Colette Hughes, abogada de los derechos de los pacientes, va a defender a nueva cliente, Eleanor Riese, una paciente de la unidad psiquiátrica de un hospital de San Francisco. Hughes, una adicta al trabajo, no se imagina que, además de emprender una batalla legal para mejorar el tratamiento de los enfermos mentales en los hospitales, transformará su vida.

Es una película basada en hechos reales que supuso un gran cambio en el tratamiento involuntario de los enfermos mentales en el sistema de salud y justicia de los Estado Unidos. Cambios que no se han visto en absoluto en España.

Riese v. St. Mary's Hospital & Medical Center

[No. A034048.

Corte de Apelaciones de California,

Primer Distrito de Apelaciones,

División Dos.

16 de diciembre de 1987.]

ELEANOR RIESE et al., Demandante y apelante,

vs. (Contra)

ST. MARY HOSPITAL Y CENTRO MÉDICO, demandado y apelado

(Opinión de Kline, P. J., con Rouse y Benson, JJ., coincidiendo.

Opinión separadamente concurrente de Benson, J.)

ABOGADOS Y PARTES

1) Colette yo. Hughes y Morton P. Cohen para demandantes y apelantes.

2) Peter W. Davis, James M. Wood, Ezra Hendon y Crosby, Heafey, Roach y May para demandados y demandados. [209 Cal. App. 3d 1308]

3) Como Amici Curiae. J. Benedict Centifanti, James J. Preis, Michael L. Perlin y Peter Margulies

DICTAMEN

KLINE, P. J.

Esta acción colectiva plantea la cuestión de si los pacientes psiquiátricos internados involuntariamente en instalaciones de salud mental bajo las secciones 5150 y 5250 fn. 1 pueden ser obligados a tomar medicamentos antipsicóticos contra su voluntad en situaciones sin emergencia fn. 2.

La paciente Eleanor Riese, en nombre de la clase de pacientes institucionalizados en virtud de las secciones 5150 y 5250 y con medicamentos antipsicóticos, presentó una demanda solicitando la determinación de que el consentimiento informado de los pacientes era necesario antes de que dichos medicamentos pudieran ser administrados. Los apelantes sostienen que las leyes de California, el common law y las garantías constitucionales de privacidad y libertad de expresión les dan el derecho de rechazar las drogas antipsicóticas.

[1a] Sostenemos que los apelantes tienen derechos legales para ejercer el consentimiento informado para el uso de medicamentos antipsicóticos en situaciones no urgentes sin la determinación judicial de su incapacidad para tomar decisiones de tratamiento, y no llegan a las cuestiones constitucionales.

Estado de Hechos

El apelante Riese tiene antecedentes de esquizofrenia crónica, aparentemente derivada de la meningitis infantil.

Fue hospitalizada por primera vez en 1968, a los 25 años. En 1969, un internista le recetó el medicamento antipsicótico Meleril; la recurrente mostró una mejora inmediata, se trasladó a su propio apartamento y no estuvo hospitalizada durante aproximadamente 11 años.

(La tioridazina es un fármaco antipsicótico de primera generación que pertenece al grupo de fármacos de las fenotiazinas y anteriormente se usaba ampliamente en el tratamiento de la esquizofrenia y la psicosis. El producto de marca se retiró en todo el mundo en 2005 porque causaba arritmias cardíacas graves.)

En 1981, sin embargo, la recurrente había desarrollado problemas de vejiga asociados con el uso a largo plazo de Meleril. Su medicación fue cambiada, pero descompensó hasta el punto de que tuvo que ser hospitalizada durante dos semanas en 1981.

Fue rehospitalizada en 1982 y puesta de nuevo en Meleril sobre la teoría de que su vejiga ya estaba tan dañada que más o menos el Meleril no afectaría su potencial recuperación. En 1984, la recurrente cambió de médico y fue tratada con Mobán, lo que no le ayudó a los síntomas. Luego dejó de ver al médico, [209 Cal. App. 3d 1309] descompensando y hospitalizada, y fue esta hospitalización de la que surgió el presente litigio.

La apelante fue ingresada en el hospital demandado como paciente voluntario el 12 de junio de 1985, por una exacerbación aguda de la esquizofrenia crónica. Según el informe de la consulta inicial, anteriormente había sido tratada con Meleril pero llevaba cinco semanas sin tomar la droga. Según dos psiquiatras que revisaron sus registros, el hecho de que abandonase este medicamento no fue la causa de la creciente agitación y ansiedad, alucinaciones y ideación paranoica que llevó a su hospitalización.

Al ingresar, la recurrente firmó un formulario de consentimiento voluntario para la medicina antipsicótica, indicando que había sido informada de la naturaleza de los medicamentos y sus posibles efectos secundarios y entendió su derecho a rechazar los medicamentos.

El formulario especificaba los medicamentos Meleril y Cogentin.

La benztropina se usa junto con otros medicamentos para tratar los síntomas de la enfermedad de Parkinson (Parkinson's disease, PD; un trastorno del sistema nervioso que causa dificultades con la movilidad, el control muscular y el equilibrio) y los temblores causados por otros problemas médicos o medicamentos. La benztropina pertenece a una clase de medicamentos llamados anticolinérgicos. Funciona bloqueando una determinada sustancia natural (acetilcolina) para ayudar a disminuir los síntomas en personas con la enfermedad de Parkinson. En España se utiliza de manera análoga Biperideno (Akineton) para enmascarar los efectos secundarios de los antipsicóticos.

El 16 de junio, la recurrente accedió a cambiar su medicación a Molindane (Moban).

El 17 de junio, la medicación fue cambiada a Navane, esta vez sin ejecutar un formulario de consentimiento.

El 18 de junio, el recurrente fue cambiado de nuevo a Meleril, a una dosis aumentada. La apelante se quejó de que el Meleril le causaba somnolencia pero accedió a tomar 100 miligramos 4 veces al día.

Al día siguiente se quejó de mareos y sequedad de boca e insistió en que el personal le había dado demasiada medicación.

Cuando la recurrente se puso más agitada y se negó a la medicación se le inyectó por la fuerza. fn. 3

En este punto, el 19 de junio, se convirtió en paciente involuntaria en virtud del Código de Bienestar e Instituciones, según el cual rechazó la medicación y se volvió violenta, no pudo cooperar con el tratamiento y fue activamente psicótica.

Posteriormente, al parecer, la recurrente fue cambiada de nuevo a Navane y se le administró la medicación intramuscular cuando se negó a ingerirla oralmente.

La apelante se quejó de que Navane tuvo efectos físicos adversos (dermatitis e hinchazón de los tobillos) y en un momento accedió a tomar Meleril para interrumpir la Navane.

El 26 de junio de 1985 se recomendó que se nombrara a una tutora para la apelante, quien supuestamente no pudo encargarse de proveer su propia comida, refugio y ropa y no pudo contener las ideas delirantes sobre la medicación y, por lo tanto, no podía o no quería aceptar tratamiento voluntario. (a 5352.)

El 2 de julio se nombró un tutor temporal (5352.1); un curador fue nombrado posteriormente el 5 de agosto de 1985. (5350.) El tribunal autorizó la solicitud temporal [209 Cal. App. 3d 1310] para internar a la apelante para tratamiento psiquiátrico. (5353, 5358.)

El 10 de julio, la recurrente fue dada de alta y alojada en una casa de cuidados, pero no lo hizo bien y fue readmitida en el hospital el 12 de julio.

Su medicación fue cambiada a Serentil, con órdenes de suministro de inyecciones intramusculares si se negaba.

La apelante continuó sufriendo de pies hinchados, problemas urinarios, temblor, pérdida de memoria y convulsiones.

Aunque la recurrente atribuye estos problemas al uso de medicamentos, la parte demandada sostiene que la recurrente estaba delirando sobre los medicamentos.

Debate

Medicamentos antipsicóticos

• Las drogas psicofísicas o, como a veces se les llama, los fármacos psicotrópicos o neurolépticos se utilizan habitualmente para el tratamiento de los síntomas de las psicosis y otros trastornos mentales y emocionales graves".

  • (Cal. Admin. Código, Teta. 9, 9 EUR 856.) Los medicamentos benefician a muchos pacientes minimizando o eliminando los síntomas psicóticos (Keyhea v. Rushen (1986) 178 Cal. App. 3d 526, 531 [223 Cal. Rptr. 746] review den. 10 de julio de 1986; Gelman, Hospital Mental Drugs, Professionalism, and the Constitution (1984) 72 Geo.L.J. 1725, 1741),

• aunque no todos los pacientes son ayudados por los medicamentos y algunos mejoran sin ellos

  • (Hollister, Trastornos Psiquiátricos (1980) Principios y Práctica de Farmacología Clínica y Terapéutica, p. 1076; Jennings & Schultz, Tratamiento psicofarmacológico de la esquizofrenia: Developing a Dosing Strategy (1986) 21 Hosp.Formul. 332),

• y no hay medios para predecir con precisión cómo reaccionará un paciente a un fármaco en particular.

  • (Kemna, Estado actual del derecho institucionalizado de los pacientes de salud mental a rechazar los medicamentos psicotrópicos (1985) 6 J. Médico Legal. 107; Plotkin, Limiting the Therapeutic Orgy: Mental Patients' Right to Reusese Treatment (1977) 72 Nw.U.L.Rev. 461, 474-475.)

• Las drogas son paliativas en lugar de curativas

  • (Baldessarini, Quimioterapia en Psiquiatría: Principios y Prácticas (rev. ed. 1985) 52; Hollister, supra, en la página 1076)

• y son más eficaces en el tratamiento de la psicosis aguda (a corto plazo) en lugar de crónica (a largo plazo).

  • (Baldessarini, supra, en pp. 52-53, 57; 87-88; Baldessarini & Lipinski, Riesgos vs. Beneficios de las drogas antipsicóticas (1973) 289 Nuevo Ing. J. de Med., 427, 427 a 428; Kemna, supra, 6 J. Médico Legal. en p. 110.)

• Sin embargo, para los casos agudos, estos medicamentos son el tratamiento principal y más eficaz

  • (Baldessarini & Lipinski, supra, en p. 427; Baldessarini, supra, en p. 87; Hollister, supra, en la p. 1076),

• y "el mantenimiento de estos medicamentos en un período de semanas a unos meses después de la recuperación de una crisis aguda conlleva un riesgo grave de recaída".

  • (Baldessarini & Lipinski, supra, en pp. 427-428.)

• De hecho, el uso de estas drogas ha reducido en gran medida el número de enfermos mentales [209 Cal. App. 3d 1311] que requiere hospitalización, y la frecuencia y duración de las hospitalizaciones.

  • (Hollister, supra, en p. 1058; Gelman, supra, en pp. 1725-1726, 1741; Brooks, Law and Antipsychotic Medications (1986) 4 Behavioral Sciences & The Law 247, 248-249.)

• Se cree que los efectos positivos de los medicamentos antipsicóticos se reducen mucho si el paciente no los acepta voluntariamente.

  • (Rennie v. Klein (D.N.J. 1978) 462 F. Supp. 1131, 1141.)

    
    

• Las drogas antipsicóticas han sido descritas como normativas en el sentido de que "restauran el desequilibrio existente hacia un comportamiento equilibrado... [y] son generalmente incapaces de crear pensamientos, opiniones [,] ideas o opiniones de novo, o de inhibir permanentemente el proceso de generación de pensamiento".

  • (Appelbaum & Gutheil, "Rotting with their Rights On": Constitutional Theory and Clinical Reality in Drug Refusal by Psychiatric Patients (1979) 7 Am.Acad.Psychiatry & L.Bull. 306, 308.)

• Del mismo modo, están alterando por intención en que actúan sobre los procesos de pensamiento.

  • (Guardianship of Roe (1981) 383 Mass. 415 [421 N.E.2d 40, 52-53]; Rogers v. Okin (D.Mass. 1979) 478 F. Supp. 1342, 1360 affd. (1st Cir. 1980) 634 F.2d 650, Mills c. Rogers (1982) 457 U.S. 291 [73 L. Ed. 2d 16, 102 S. Ct. 2442] en prisión preventiva (1st Cir. 1984) 738 F.2d 1.)

• Las drogas han sido llamadas "lo suficientemente poderosas para inmovilizar la mente y el cuerpo".

  • (Guardianship of Roe, supra, 421 N.E.2d at p. 53.) Ellos "superan un potencial notable para socavar la voluntad y la auto-dirección individual, produciendo así un estado psicológico de receptividad inusual a las direcciones de los custodios". (Keyhea v. Rushen, supra, 178 Cal.App.3d en la página 531, citando a Gelman, supra, en p. 1751.)

• Se han documentado los abusos de medicamentos psicotrópicos en hospitales psiquiátricos públicos con poco personal y no con financiación insuficiente.

  • (Véase, por ejemplo, Davis v. Hubbard (N.D.Ohio 1980) 506 F. Supp. 915, 926-927.)

  
  

• Además de sus beneficios universalmente aceptados en el tratamiento de pacientes al menos agudos, los medicamentos antipsicóticos tienen efectos secundarios adversos igualmente bien reconocidos.

• Estos incluyen la sedación en la medida de la interferencia con la capacidad de funcionar normalmente;

• La acatisia, un impulso irresistible de moverse;

• el pseudo-parkinsonismo (causando la expresión facial similar a la máscara, rigidez corporal, temblor, babeo, y una marcha de barajar);

• visión borrosa;

• boca seca;

• mareos o desmayos;

• y presión arterial baja.

• Estos efectos son reversibles al terminar o a la dosis reducida de la medicación.

• En raras ocasiones, las drogas pueden causar muerte súbita.

  • (Keyhea v. Rushen, supra, 178 Cal.App.3d en p. 531; Davis v. Hubbard, supra, 506 F. Supp. 915, 928; Kemna, supra, 6 J. Legal Med. en pp. 111-114.)

  
  

• Un efecto secundario potencialmente permanente de la medicación antipsicótica es la discinesia tardía, un trastorno neurológico manifestado por movimientos involuntarios, rítmicos y grotescos de la cara, boca, lengua, mandíbula y extremidades.

  • [209 Cal. App. 3d 1312]

• En su estado más progresivo, esta condición interfiere con toda la actividad motora.

  • (Keyhea v. Rushen, supra, 178 Cal.App.3d en p. 531; Davis v. Hubbard, supra, 506 F.Supp. en pp. 928-929; Kemna, supra, 6 J. Legal Med. en la página 113; véase también, Taub, Tardive Dyskinesia: Medical Facts and Legal Fictions (1986) 30 St.Louis U.L.J. 833.)

• Como la discinesia tardía generalmente ocurre después del uso prolongado de medicamentos antipsicóticos

  • (Rogers v. Okin, supra, 478 f.Supp. en p. 1360; Baldessarini, supra, en p. 75; Mills, Norquist, et al., Consent and Liability with Neuroleptics: The Problem of Tardive Dyskinesia (1986) 8 Intl.J.L. & Psiquiatría 243, 246; Mann, et al., Inicio temprano de la severa Dyskinesia siguiendo el tratamiento de litio-Haloperidol (1983) 140 Am.J.Psychiatry 1385),

• el demandado sostiene que no supone ningún riesgo para los apelantes, que están confinados sólo a corto plazo. Sin embargo, parece que la condición puede ocurrir ocasionalmente después de un tratamiento breve

  • (Appleton, Fourth Psychoactive Drug Usage Guide (1982) 43 J.Clin.Psychiatry 12; Mann, et al., supra, 140 Am.J.Psychiatry at pp. 1385-1386),

• y que puede resultar de tratamiento acumulativo

  • (Kane, et al., Incidencia integradora y prevalencia de Tardive Dyskinesia (1986) 22 Psychopharmacology Bull. 254, 255),

• por lo que un paciente sometido a hospitalizaciones repetidas podría sufrir efectos incrementales del tratamiento con medicamentos a corto plazo.

El derecho a rechazar la medicación antipsicótica

• Los derechos de las personas involuntariamente ingresadas en el Estado de California son escrupulosamente protegidos por la Ley Lanterman-Petris-Short (§ 5000 et seq., hereinafter LPS; Keyhea v. Rushen, supra, 178 Cal.App.3d at p. 534.) [2]

• La Ley exige la existencia de un procedimiento previo de internamiento civil; revisión de las discapacidades legales previamente impuestas a quienes se consideraban enfermos mentales; y enfatizó el tratamiento voluntario, con períodos de observación involuntaria y tratamiento de crisis para personas que no pueden cuidar de sí mismas o cuya condición las convierte en un peligro para sí mismas o para los demás.

  • (Thorn v. Superior Court (1970) 1 Cal. 3d 666, 668 [83 Cal. Rptr. 600, 464 P.2d 56]; see § 5001.)

• Bajo la Ley LPS, una persona puede ser detenida involuntariamente en un centro de salud mental durante 72 horas si un policía o uno de ciertos profesionales especificados encuentra una causa probable de que la persona es un peligro para sí misma o para otros o está "gravemente discapacitada", es decir, si, como resultado de un trastorno mental, y no puede satisfacer las necesidades personales básicas de alimentos, ropa o refugio.

  • (5008, subd (h) 1 de 538, 5150.) fn. 4

• La persona puede ser sometida a 14 días de tratamiento intensivo si el personal profesional de la instalación determina que cualquiera de estas condiciones existe. (5250.) fn. 5

  • [209 Cal. Aplicación 3d 1313]

• En este punto, se puede nombrar a un tutor si se determina judicialmente que la persona está gravemente discapacitada como resultado de trastorno mental o deterioro por alcoholismo crónico. (5350.) [3]

• El nombramiento de un curador bajo la Ley LPS, como en el Código de Probatos, no implica una sentencia de incompetencia o incapacidad para tomar decisiones de tratamiento sobre su propio cuerpo.

  • (Junta de Regentes v. Davis (1975) 14 Cal 3d 33, 38-39, 43 [120 Cal. - Rptr. 407, 533 P.2d 1047] en prisión preventiva (1977) 74 Cal. App. 3d 862 [141 Cal. - Rptr. 670]; Baber v. Napa State Hospital (1984) 154 Cal. App. 3d 514, 519 [201 Cal. - Rptr. 432]; 58 Ops.Cal.Aty.Gen. 849 (1975)) (60 Ops.Cal.Atty.Gen. 375, 376-378 (1977); 58 Ops.Cal.Atty.Gen. 849 (1977).)

• El pupilo conserva el derecho a denegar el tratamiento médico a menos que el tribunal, después de tomar las conclusiones apropiadas, niegue específicamente al pupilo este derecho en su sentencia y autorice al curador a tomar decisiones de consentimiento informado.

  • (Keyhea v. Rushen, supra, 178 Cal.App.3d en pp. 535-536.)

• Varias disposiciones de la Ley LPS delinean los derechos en poder de los pacientes involuntarios.

• La sección 5325 requiere que los derechos enumerados sean prominentemente publicados o señalados de otra manera a la atención de los pacientes; los más significativos para los propósitos de este caso son la "negación al tratamiento convulsivo" (como tratamiento electroconvulsivo e insulina coma)

  • (a 5325, subd. (f)) y "[t]o refuse psychosurgery". (Abs5325, subd. (g).) fn. 6 Sección 5325.1 en general [209 Cal. La aplicación 3d 1314]

• establece que "los ciudadanos con enfermedades mentales tienen los mismos derechos y responsabilidades legales garantizados por todas las demás personas por la Constitución Federal y las leyes y la Constitución y las leyes del Estado de California a menos que estén específicamente limitadas por la ley o las normas federales o estatales" y luego establece una lista no exclusiva de derechos que incluye "

  • [un] derecho a la dignidad,

  • la privacidad y el cuidado humano" (artículo 5325.1, subd. (b) y

  • "un derecho a estar libre de daños, incluyendo

    • la restricción física innecesaria o excesiva,

    • el aislamiento,

    • el maltrato o la negligencia.

    • Los medicamentos no se utilizarán como castigo, para la conveniencia del personal, como sustituto del programa, o en cantidades que interfieran con el programa de tratamiento".

    • Los pacientes involuntarios que estén recibiendo medicamentos como resultado de su enfermedad mental deben recibir, lo antes posible después de la detención, información escrita y oral sobre los probables efectos secundarios y los posibles efectos secundarios del medicamento, y debe ser informado de la razón por la que se está administrando o recomendando el medicamento, la probabilidad de mejorar o no mejorando sin los medicamentos, tratamientos alternativos razonables disponibles e información sobre el nombre, la dosis y la frecuencia de los medicamentos. (c).

  • (a 5325.1, subd. c); véase, 5005, 5327.) fn. 7 ; [209 Cal. App. 3d 1315]

• [4] Uno de los principios cardinales de LPS es que los pacientes mentales no pueden ser considerados incompetentes únicamente por su hospitalización.

• Como se establece en la sección 5331, "Ninguna persona podrá presumirse como incompetente porque haya sido evaluada o tratada por un trastorno mental... independientemente de si dicha evaluación o tratamiento fue recibido voluntaria o involuntariamente". nota. 8

• De manera similar, la sección 5326.5, subdivisión (d), que es parte de una sección que define el consentimiento por escrito requerido en ciertas circunstancias, reitera la idea básica de que: "[una] persona confinada no será considerada incapaz de rechazar [la terapia propuesta] únicamente en virtud de haber sido diagnosticada como una persona mentalmente enferma, trastornada, anormal o con deficiencia mental". nota. 9 Disposiciones como la sección 5331 y la subdivisión (d) de la sección 5326.5 se refieren a un estándar legal de competencia y están de acuerdo con las leyes de otros estados.

  • (Por ejemplo, Rivers v. Katz (1986) 67 N.Y.2d 485 [504 N.Y.S.2d 74, 495 N.E.2d 337, 342]; Goedecke v. State, Departamento de Instituciones (1979) 198 Colo. 407 [603 P.2d 123, 125]; In re K.K.B. (Okla. 1980) 609 P.2d 747, 749; Rogers v. Com'r of Dept. of Mental Health (1983) 390 Mass. 489 [458 [209 Cal App. 3d 1316] N.E.2d 308, 314]; Med. en pág. 117, nota al pie 75; Plotkin, supra, 72 Nw.U.L.Rev en págs.

• [1b] La afirmación de la Demandada de que la LPS no otorga a los apelantes ningún derecho a rechazar medicamentos antipsicóticos enfatiza que dicho derecho no está incluido en la sección 5325 junto con los derechos a rechazar el tratamiento convulsivo y la psicocirugía.

• El demandado señala además que la protección contra abusos en la prescripción y dispensación de medicamentos que ofrece la sección 5325.1 implica que los pacientes no tienen derecho a rechazar medicamentos administrados por motivos adecuados.

• La Demandada también afirma que la sección 5152, subdivisión (c), que requiere que los pacientes involuntarios reciban información sobre los medicamentos que reciben sin estipular que pueden rechazar dichos medicamentos, sería superfluo si existiera un derecho al consentimiento informado y lo habría dicho si tuviera la intención de crear tal derecho.

• Como se indicó, la piedra angular del caso del demandado es el hecho de que LPS no otorga explícitamente a los apelantes el derecho que reclaman.

• Por ejemplo, después de enfatizar que "[e]l derecho a rechazar medicamentos antipsicóticos en ausencia de una determinación de incompetencia no está claramente incluido entre los derechos legales otorgados a las personas internadas involuntariamente bajo la LPS", el demandado argumenta que aquellas disposiciones de la LPS que confieren otros derechos a dichas personas, como el derecho a rechazar "tratamiento convulsivo" y "psicocirugía" (§ 5325, subds. (f) y (g)), "representan una ilustración clásica de la máxima de 'expressio unius est exclusio elterius [sic]', según la cual en un esquema legal integral como la LPS 'hay una inferencia de que todas las omisiones deben entenderse como exclusiones'". (Citando 2A Sutherland, Statutory Construction (4ª ed.), § 47.23, p. 194.)

  
  

• [5] La máxima en la que se basa el demandado "'requiere gran cautela en su aplicación, y en todos los casos es aplicable sólo bajo ciertas condiciones'". (2A Sutherland, Statutory Construction, supra, § 47.25, p. 209.)

• Además, la regla "puede ser superada por una fuerte indicación de intención o política legislativa". (Id., § 47.23. p. 194.)

• Como lo declaró nuestra Corte Suprema, "la inferencia incorporada en la máxima inclusio unius est exclusio alterius no debe extraerse cuando hacerlo frustraría una expresión contraria de la voluntad legislativa ..." (Fields v. Eu (1976) 18 Cal. 3d 322, 332 [134 Cal. Rptr. 367, 556 P.2d 729]; acuerdo, Larcher v. Wanless (1976) 18 Cal 3d 646, 658 [135 Cal Rptr.

• [1c] En este caso, el tratamiento de una omisión estatutaria como una exclusión claramente frustraría una expresión contraria del propósito legislativo: a lo largo del esquema estatutario la Legislatura amonesta repetidamente [209 Cal. Aplicación. 3d 1317] que el hecho de que la LPS no confiera explícitamente un derecho particular a las personas con enfermedades mentales no puede proporcionar una base para denegarlo.

• La sección 5005 establece que "A menos que se indique específicamente, una persona [detenida bajo] las disposiciones de esta parte no perderá ningún derecho legal ni sufrirá una discapacidad legal en razón de las disposiciones de esta parte".

• De manera similar, la sección 5325.1 comienza con la declaración definitiva de que "Las personas con enfermedades mentales tienen los mismos derechos y responsabilidades legales garantizados a todas las demás personas por la Constitución y las leyes federales y la Constitución y las leyes del Estado de California, a menos que estén específicamente limitadas por leyes o reglamentos federales o estatales".

• Finalmente, la sección 5327 especifica que "Toda persona detenida involuntariamente según las disposiciones de esta parte... tendrá derecho a todos los derechos establecidos en esta parte y conservará todos los derechos que no se le hayan negado específicamente en virtud de esta parte". (Cursivas añadidas.)

• Es evidente que las disposiciones anteriores se calculan para prohibir el uso del silencio legislativo como base para privar a los enfermos mentales que no se juzgan incompetentes a ningún derecho del que disfrutan los demás.

• 
  

• [6] A este respecto, debe señalarse que el derecho de las personas no juzgadas incompetentes a dar o retener el consentimiento para el tratamiento médico está protegido por el common law de este estado

  • (Cobbs v. Subvención (1972) 8 Cal. 3d 229, 242-243 [104 Cal. - Rptr. 505, 502, P.2d 1]; Keyhea v. Rushen, supra, 178 Cal. App. 3d 526, 540; Foy v. Greenblott (1983) 141 Cal. App. 3d 1, 11 [190 Cal. - Rptr. 84]; Bouvia v. Corte Superior (1986) 179 Cal. App. 3d 1127, 1137-1138 [225 Cal. Rptr. 297] review den. 5 de junio de 1986; Barber v. Tribunal Superior (1983) 147 Cal. App. 3d 1006, 1015 [195 Cal. - Rptr. 484, 47 A.L.R.4o 1])

• y por el derecho constitucional a la intimidad.

  • (Keyhea v. Rushen, supra, 178 Cal.App.3d en p. 540; Foy v. Greenblott, supra, 141 Cal.App.3d en p. 11; Bartling v. Corte Superior (1984) 163 Cal. App 3d 186, 195 [209 Cal. Rptr. 220] en prisión preventiva Bartling v. Glendale Adventist Medical Center (1986) 184 Cal. App. 3d 97 [228 Cal. - Rptr. 847]; 58 Ops.Cal.Atty.Gen. 849, 850-852 (1975).) fn. 10

• Este derecho a controlar "intrusiones de la integridad corporal de [uno]"

  • (Bartling [209 Cal. App. 3d 1318] v. El Tribunal Superior, supra, 163 Cal.App.3d, pág. 195, se extiende hasta el punto de proteger la opción de rechazar el tratamiento que mantiene la vida. (Bouvia v. Tribunal Superior, supra, 179 Cal.App.3d en p. 1137; Bartling v. Tribunal Superior, supra, 163 Cal.App.3d en pp. 193-194; Barber v. Tribunal Superior, supra, 147 Cal.App.3d en pp. 1015-1016.) [7]

• El tratamiento con medicamentos antipsicóticos no sólo afecta la integridad corporal del paciente, sino la mente del paciente, la "zona esencial de la privacidad humana".

  • (Long Beach City Employees Assn. v. Ciudad de Long Beach (1986) 41 Cal 3d 937, 944 [227 Cal. - Rptr. 90, 719 P.2d 660]; Cutter v. Brownbridge (1986) 183 Cal. App. 3d 836, 842-843 [228 Cal. - Rptr. 545].) fn. 11

• Hemos visto que ese tratamiento tiene efectos profundos -tanto previstos como no deseados - en la mente y el cuerpo. El derecho a negarse a recibir tratamiento con estos medicamentos se inscribe claramente en el derecho reconocido a rechazar el tratamiento médico.

  • (Véase Keyhea v. Rushen, supra, 178 Cal.App.3d en p. 540.)

• Porque este derecho está entre los "garantizados por todas las demás personas por el... Constitución y leyes del Estado de California" (artículo 5325.1), no se puede negar a los que están confinados bajo LPS sin una limitación legal específica.

• [1d] Concluimos que el hecho de que la LPS no conceda explícitamente a los pacientes involuntarios el derecho a denegar el tratamiento farmacológico, en el que se apoya el demandado, no puede considerarse tan significativo como el fracaso del régimen legal de negar explícitamente ese derecho.

• Como se indica en Rogers c. Comandante de Dept. of Mental Health, supra, 458 N.E.2d 308, "el hecho de que [un estatuto] autoriza expresamente a los pacientes a rechazar la psicocirugía y el tratamiento electroconvulsivo no excluye, como afirman los acusados, por implicación los derechos de los pacientes a tomar decisiones de tratamiento en cuanto a medicamentos antipsicóticos". (Id., en p. 313.)

• Además, como se explicó anteriormente, la Ley LPS no guarda silencio sobre la cuestión de si a los pacientes involuntarios se les puede negar algún derecho por el hecho de que no están en su sano juicio.

• La sección 5331 y la sección 5326.5, inciso (d), prohíben la presunción de incompetencia por el hecho de un internamiento involuntario.

• Otras secciones también indican que el internamiento involuntario no debe equipararse con la incompetencia para participar en las decisiones de tratamiento.

• Como se señaló anteriormente, el artículo 5325 otorga a los pacientes involuntarios el derecho a rechazar el tratamiento convulsivo y la psicocirugía.

• La psicocirugía se puede realizar en un paciente, voluntaria o involuntaria, sólo en circunstancias específicas y sólo si el paciente da su consentimiento informado por escrito. (§§ 5326.6, 5326.)

• De manera similar, se puede administrar tratamiento convulsivo a un paciente involuntario [209 Cal. Aplicación. 3d 1319] bajo circunstancias específicas solo si el paciente da su consentimiento informado por escrito o se determina judicialmente que no tiene la capacidad de dar dicho consentimiento y el consentimiento se obtiene del familiar, tutor o curador responsable del paciente. (§§ 5326.7, 5326.) nota al pie. 12

• Por lo tanto, LPS reconoce que los pacientes pueden ser internados involuntariamente y, sin embargo, seguir siendo capaces de dar su consentimiento informado. (Ver § 5326.15.) nota al pie13

• De hecho, es difícil ver el propósito del requisito recientemente adoptado de que los pacientes involuntarios, incluidos aquellos detenidos bajo un internamiento de emergencia de 72 horas (§ 5152, subd. (c)), reciban información detallada sobre los medicamentos y sus efectos secundarios si estos pacientes son necesariamente incompetentes para participar en las decisiones de tratamiento y no tienen absolutamente ningún derecho a rechazar el tratamiento prescrito.

  
  

• El hecho de que los pacientes voluntarios estén obligados a dar su consentimiento informado al tratamiento con medicamentos antipsicóticos también es significativo.

• Los pacientes que rechazan los medicamentos lo hacen por una variedad de razones; mientras que la mayoría son aparentemente delirantes o los productos de la enfermedad mental, otros son más racionales.

  • (Appelbaum & Hoge, Empirical Research on the Effects of Legal Policy on the Right to Reusese Treatment, in The Right to Refuse Counter-Psychotic Medication (ABA Com. on the Mentally Disabled 1986) 87, 91-92; Kemna, supra, 6 J. Legal Med. en pp. 115-116; Appelbaum & Gutheil, supra, 7 Am.Acad.Psychiatry & L.Bull. en pp. 311=315; Appelbaum & Gutheil, Drug Refusal: A Study of Psychiatric Inpatients (1980) 137 Am.J.Psychiatry 340, 344-345.)

• En un estudio, los únicos pacientes que rechazaron el tratamiento persistentemente (más de 24 horas) fueron juzgados como delirantes sobre el medicamento, lo que sugiere que la negativa es más médica que un problema legal.

  • (Appelbaum & Gutheil, supra, 7 Am.Acad.Psychiatry & L.Bull. en p. 313.) fn. 14 [209 Cal. App. 3d 1320]

• Dado que "tanto la psicosis como la incompetencia atravesaron las líneas de voluntariedad" (ibíd.), no es el estado sino la competencia que debe determinar la capacidad de un paciente para ejercer el derecho a rechazar la medicación.

• Además, la LPS establece que los pupilos pierden el derecho a rechazar el tratamiento sólo si una orden judicial otorga específicamente el derecho a rechazar o dar consentimiento al tratamiento al tutor.

  • (§§ 5357, 5358, subd. (b), 5358.2; Keyhea v. Rushen, supra, 178 Cal.App.3d en págs. 535-536.)

• Sería anómalo suponer que los pacientes que no están bajo tutela son menos capaces de tomar decisiones sobre su tratamiento que aquellos que sí lo están.

  
  

• Las mentes razonables pueden tal vez diferir en la pregunta de si los pacientes mentales comprometidos involuntariamente deben presumirse incompetentes para tomar decisiones de tratamiento.

• Sin embargo, esa presunción era demostrablemente pensada imprudentemente, indeseablemente imprudente y prohibida por quienes promulgaban la LPS.

• En consecuencia, sostenemos que, a falta de una determinación judicial de la incompetencia, los medicamentos antipsicóticos no se pueden administrar a pacientes mentales comprometidos involuntariamente en situaciones no de emergencia sin su consentimiento informado.

La sentencia

• El demandado insta a que adoptemos el enfoque federal al problema del rechazo de medicamentos antipsicóticos en el que el papel del tribunal es simplemente garantizar que se haya ejercido el juicio profesional en la decisión de medicar a un paciente.

  • (Johnson contra Silvers (4th Cir. 1984) 742 F.2d 823, 825; Project Release contra Prevost (2d Cir. 1983) 722 F.2d 960, 979-981; Rennie contra Klein, supra, 720 F.2d 266, 269-270; Stensvad contra Reivitz (W.D.Wis. 1985) 601 F. Supp. 128, 131; R.A.J. v. Miller (N.D.Texas 1984) 586 F. Supp. 1140 desaprobado sobre otro punto en Blatz v. Shelley (N.D.Ill. 1987) 661 F. Supp. 169, 178, nota 36; United States v. Leatherman (D.C. Cir. 1983) 580 F. Supp. 1984) 729 F.2d 863). nota. 15 Subyacente [209 Cal. Aplicación. 3d 1321]

• Este enfoque es la opinión de que los profesionales están en mejor posición que los tribunales para tomar decisiones de tratamiento y, por lo tanto, que los tribunales deben ceder al juicio profesional en lugar de especificar cuál de varias opciones profesionalmente aceptables debe tomarse.

  • (Youngberg v. Romeo, supra, 457 U.S. 319, 321-323 [73 L. Ed. 2d 28, 39, 40-42].)

• California no está obligada a seguir la norma federal. La Corte Suprema de los Estados Unidos ha declarado, en el contexto de la misma cuestión que tenemos ante nosotros, que la ley estatal puede proporcionar mayores derechos sustantivos y procesales que la ley federal y, en caso afirmativo, es determinante.

  • (Mills v. Rogers, supra, 457 U.S. 291, 299-300 [73 L. Ed. 2d 16, 22-24].) [8]

• LA LPS representa una decisión considerada de nuestra Legislatura de imponer ciertas restricciones al control que las instituciones médicas y los profesionales de la salud pueden ejercer unilateralmente sobre los pacientes mentales comprometidos con su cuidado.

• La ley acepta la proposición de que, como lo declaró el máximo tribunal de Nueva York, la enfermedad mental "a menudo golpea sólo áreas limitadas de funcionamiento, dejando otras áreas sin impedimentos, y por lo tanto ... muchos enfermos mentales conservan la capacidad de funcionar de manera competente".

  • (Rivers c. Katz, supra, 495 N.E.2d en p. 342; Rogers v. Okin, supra, 478 F.Supp. en p. 1361; Davis v. Hubbard, supra, 506 F. Supp. 915, 927 ["aproximadamente el 85% de los pacientes (de un hospital mental estatal) son capaces de decidir racionalmente si dan su consentimiento (uso de drogas psicotrópicas) ".] ; Brooks,

• para el derecho constitucional de rechazar medicamentos antipsicóticos (1980) 8 Toro. de Am. Acad.Psychiatry & L.Bull. 179, 191.)

• En consecuencia, la tarea del tribunal es simplemente determinar si un paciente que rechaza la medicación es competente para hacerlo a pesar de su enfermedad mental.

• La determinación de esta capacidad "es una función judicial, no médica". (Rivers c. Katz, supra, 495 N.E.2d en p. 343.)

• Como afirma un eminente psiquiatra, "la competencia no es un concepto clínico, médico o psiquiátrico.

• No se deriva de nuestra comprensión de la salud, la enfermedad, el tratamiento o las personas como pacientes. Más bien, se refiere al mundo del derecho, al interés de la sociedad en decidir si una persona debe tener ciertos derechos (y obligaciones) relacionados con la persona, la propiedad y las relaciones".

  • (Michels, Competence to Rechase Treatment, in Doudera & Swazey, Refusing Treatment in Mental Health Institutions - Values in Conflict, supra, pág. 115; accord, Gutheil & Appelbaum, Clinical Handbook of Psychiatry and the Law (1982) at p. 215.)

• Aunque las determinaciones judiciales de la competencia para dar su consentimiento informado al tratamiento propuesto no son fáciles, no son más difíciles que otros tipos de evaluaciones de competencia que deben hacer los tribunales de primera instancia bajo LPS

  • [209 Cal. App. 3d 1322] (véase, por ejemplo, Conservación de valsona (1986) 180 Cal. App. 3d 722 [227 Cal.Rptr. 436]) y en otras conexiones. (Véase, por ejemplo, People v. Burnett (1987) 188 Cal. App. 3d 1314 [234 Cal. - Rptr. 67].)

• La tarea se ve facilitada por la creciente capacidad de los profesionales de la salud mental para ayudar eficazmente en el análisis forense. (

  • Véase, por ejemplo, Gutheil & Bursztajn, Clinicians' Guidelines for Assessing and Presenting Forms Sutil Incompetence in Legal Settings (1986) 143 Am.J.Psychiatry 1020.)

• [9] Las disposiciones de la LPS que regulan la determinación requerida cuando se cuestiona la capacidad de un paciente para dar su consentimiento a una terapia convulsiva nos parecen igualmente apropiadas cuando la cuestión es la capacidad de dar su consentimiento a la medicación antipsicótica.

• La LPS establece que debe haber una audiencia probatoria dirigida a la cuestión de si el paciente es capaz de comprender y actuar con conocimiento e inteligencia sobre la información que se requiere que se le brinde con respecto al tratamiento.

  • (§§ 5326.7, 5326.5; Tutela de Waltz, supra, 180 Cal. App. 3d 722, 729; Lillian F. v. Superior Court (1984) 160 Cal. App. 3d 314, 320 [206 Cal. Rptr. 603]; Tutela de Fadley (1984) 159 Cal. App. 3d 440, 446 [205 Cal Rptr. 572].)

• La determinación de incapacidad debe realizarse mediante evidencia clara y convincente.

  • (Tutela de Waltz, supra, en p. 733; Lillian F. v. Superior Court, supra, en p. 324.)

• El tribunal no debe decidir cuestiones médicas como si la terapia propuesta es definitivamente necesaria o si es la alternativa menos drástica disponible, pero puede considerar dichas cuestiones sólo como pertinentes para la evaluación de la capacidad del paciente para dar su consentimiento al tratamiento.

  • (Tutela de Waltz, supra, 180 Cal.App.3d en p. 728; Tutela de Fadley, supra, 159 Cal.App.3d en p. 446; ver § 5326.7.) nota al pie. 16

• [10] La determinación judicial de la competencia específica para dar consentimiento al tratamiento de drogas debe centrarse principalmente en tres factores:

  • (a) si el paciente es consciente de su situación (por ejemplo, si el tribunal está satisfecho de la existencia de psicosis, si el individuo reconoce esa condición);

  • (b) si el paciente es capaz de comprender los beneficios y los riesgos, así como las alternativas a, la intervención propuesta (por ejemplo, "un paciente psicótico agudo [209 Cal. App. 3d 1323] debe comprender que la medicación psicotrópica conlleva el riesgo de reacciones distónicas [es decir, control y coordinación anormales del movimiento]... que el beneficio es la probable resolución del episodio psicótico; y que las alternativas incluyen psicoterapia y terapia ambiental, y posiblemente TEC, pero que al menos las dos primeras alternativas conllevan una tasa de éxito a corto plazo más baja que la medicación." (Gutheil & Appelbaum, Clinical Handbook of Psychiatry and the Law, supra, pág. 219)); y

  • (c) si el paciente es capaz de comprender y evaluar de forma consciente e inteligente la información que se debe proporcionar a los pacientes cuyo consentimiento informado se solicita (§ 5326.2) y de otro modo participar en la decisión del tratamiento mediante procesos de pensamiento racional.

• Con respecto a esta última consideración, se ha insistido con razón en que "la prueba apropiada es negativa: en ausencia de un vínculo claro entre las percepciones delirantes o alucinatorias de un individuo y su decisión final", se debe suponer "que está utilizando modos racionales de pensamiento". (Id., en pág. 220.)

  
  

• [11] Si se determina judicialmente que un paciente involuntario posee la capacidad de dar consentimiento informado para el uso de medicamentos antipsicóticos y se niega a hacerlo, es posible que no se le exija al paciente que se someta al tratamiento.

• Si se determina judicialmente que el paciente es incapaz de dar consentimiento informado, y si está detenido para recibir tratamiento y evaluación de 72 horas según la sección 5150 o durante no más de 14 días de tratamiento intensivo según la sección 5250, se le puede exigir al paciente que acepte el tratamiento farmacológico que le ha prescrito un médico.

• Si se ha autorizado el internamiento de un paciente determinado incapaz de dar su consentimiento informado por un período superior a 14 días, dicho consentimiento debe obtenerse del "pariente responsable o del tutor o curador del paciente". (Cf. § 5326.7, subd. (g).)

• "[C]ualquier sustituto... debe guiarse en sus decisiones primero por su conocimiento de los propios deseos y sentimientos del paciente, en la medida en que fueron expresados antes de que el paciente se volviera incompetente. [¶] Si no es posible determinar la elección que habría hecho el paciente, el sustituto debe guiarse en su decisión por los mejores intereses del paciente". (Barber v. Tribunal Superior, supra, 147 Cal.App.3d en p. 1021.) nota al pie. 17

• En la abrumadora cantidad de casos en los que se ha prescrito un medicamento antipsicótico involuntariamente

  • [209 Cal. Aplicación. 3d 1324] los pacientes mentales generalmente no se oponen a dicho tratamiento (Appelbaum & Hoge, Empirical Research on the Effects of Legal Policy on the right to Rechazar Tratamiento, supra, en p. 89; Courts' Guidelines for Involuntary Civil Commitment, supra, 10 Mental & Physical Disability L.Rep. en p. 457; ver también nota al pie. 16),

• estamos obligados a reconocer que la interposición de los tribunales en la forma que prescribamos probablemente creará algunos problemas logísticos y retrasos. Sin embargo, ni esta perspectiva, que puede ser contenida por tribunales de primera instancia receptivos, ni la probabilidad de que los tribunales en la mayoría de los casos encuentren que el paciente que se resiste al tratamiento de drogas es mentalmente incompetente para hacerlo, justifican una retirada judicial del campo, lo que sería imposible de conciliar con el mandato legislativo.

• La determinación de un médico de que una persona es mentalmente incompetente para rechazar un tratamiento farmacológico no puede quedar exenta de evaluación judicial basándose en que la determinación médica se basa en una base científica intachable.

• "[Debido a la imprecisión de los criterios y la dificultad inherente a cualquier intento de abarcar la mente humana" (People v. Burnett, supra, 188 Cal. App. 3d 1314, 1329, citando a Gould, The Mismeasure of Man (1981)), las determinaciones de competencia mental simplemente no pueden lograr certeza científica.

• Además, la administración forzosa de poderosas drogas que alteran la mente también implica consideraciones morales y éticas que no están únicamente dentro del ámbito de la profesión médica, y deben medirse por el consenso social reflejado en nuestras leyes.

• La exención de estas decisiones de dicha evaluación externa otorgaría a los médicos un grado de poder sobre otros que no puede cuadrar con la intención de nuestra Legislatura y con el gran valor que nuestra sociedad otorga a la autonomía del individuo. Un poder tan completo tampoco serviría e incluso podría ser contrario a los intereses genuinos de la profesión médica.

  
  

• [12] A menos que se haya establecido judicialmente la incompetencia de una persona que rechaza el tratamiento de drogas, "es el individuo quien debe tener la última palabra con respecto a las decisiones relativas a su tratamiento médico a fin de asegurar que se le conceda la mayor protección posible a su autonomía y libertad de interferencias no deseadas en la promoción de sus propios deseos". (Rivers v. Katz, supra, 495 N.E.2d en p. 341.)

  
  

• El legislativo ha dejado muy claro que este derecho no desaparece con el internamiento involuntario.

  
  
  
  

  Se revoca la sentencia y se devuelve el caso para trámite conforme a lo aquí expresado.

Rouse, J., and Benson, J., concurred.

VOTO PARTICULAR DEL JUEZ BENSON, J.

• Estoy de acuerdo con la decisión alcanzada por mis colegas, pero lo hago únicamente sobre la base de que la sección 5326.5 del Código de Bienestar e Instituciones [209 Cal. Aplicación. 3d 1325] la subdivisión (d) aborda directa e inequívocamente la cuestión planteada en esta apelación.

• Dice: "Una persona confinada no será considerada incapaz de rechazar [la terapia propuesta] únicamente en virtud de haber sido diagnosticada como una persona mentalmente enferma, trastornada, anormal o con deficiencia mental".

• La subdivisión (c) de ese estatuto reconoce limitaciones al derecho conferido al declarar que "[una] persona confinada se considerará incapaz de otorgar un consentimiento informado por escrito si dicha persona no puede comprender o actuar con conocimiento e inteligencia sobre la información especificada en la Sección 5326.2".

• Por lo tanto, la competencia del paciente confinado involuntariamente para ejercer su consentimiento informado debe determinarse en aquellos casos que no son de emergencia en los que se rechaza la medicación antipsicótica.

• En mi opinión, la discusión de mis colegas sobre las secciones 5005, 5152, subdivisión (c) del Código de Bienestar e Instituciones; 5325, subdivisión (f); 5325, subdivisión (g); 5325.1, subdivisiones (b) y (c); 5326, 5326.6, 5326.7, 5326.15, 5327, 5331, 5358, subdivisión (b); y 5358.2 es innecesario para la decisión y, aunque académico e interesante, sirve para oscurecer la estrecha base legal que respalda la decisión a la que hemos llegado.

• Comparto el reconocimiento y la preocupación de mis colegas de que "la interposición de los tribunales... probablemente creará algunos problemas logísticos y demoras..."

• Si bien estoy naturalmente preocupado por las consecuencias de nuestra decisión en los ya sobrecargados tribunales de primera instancia, mi mayor preocupación se dirige hacia el impacto de la decisión sobre el programa de intervención de crisis a corto plazo previsto por la Ley Lanterman-Petris-Short (LPS) y sobre los profesionales médicos que deben tratar al paciente que ha sido confinado involuntariamente porque o tiene una discapacidad grave o un peligro para sí mismo o para los demás.

• El tiempo que un profesional médico debe dedicar a ir, asistir y regresar de una audiencia judicial es tiempo perdido en la atención al paciente.

• Cuanto más tiempo un paciente incompetente pueda rechazar legalmente la medicación antipsicótica que, a juicio de los profesionales médicos, puede ofrecer un beneficio terapéutico, más tenue será la posibilidad de un manejo eficaz de la crisis.

• La cuestión de desarrollar procedimientos que sean lo menos intrusivos para el plan médico previsto por la LPS debería ser, en mi opinión, una cuestión de prioridad legislativa.

NOTAS AL PIE DE LA SENTENCIA

FN 1. Todas las referencias estatutarias se harán al Código de Bienestar e Instituciones salvo que se indique lo contrario.

FN 2. "Existe una emergencia cuando hay un cambio repentino y marcado en la condición del paciente de modo que es necesaria una acción inmediata para la preservación de la vida o la prevención de daños corporales graves al paciente o a otras personas, y es impracticable obtener primero el consentimiento". (Código Administrativo de Cal., título 9, § 853.)

FN 3. Según los registros hospitalarios de la recurrente, "cooperaba [con las] inyecciones aunque necesitaba una demostración de fuerza (5 funcionarios) ". La declaración de la aprehensión dice que fue retenida por varios hombres que se llevaron la ropa interior y la inyectaron en las nalgas.

FN 4. Una persona también está gravemente discapacitada si ha sido declarada mentalmente incompetente en virtud del artículo 1370 del Código Penal, la acusación o la información le imputan un delito grave que implica muerte, grandes daños corporales o una amenaza grave al bienestar físico de otra persona, y no ha sido desestimada, y la persona "como resultado de un trastorno mental... es incapaz de comprender la naturaleza y el propósito del proceso iniciado en su contra y ayudar a su abogado a llevar a cabo su defensa de manera racional". (§ 5008 subd. (h)(2)(iii).)

FN 5. Una persona puede ser confinada durante 14 días adicionales de tratamiento intensivo si la persona es suicida (a 5260), y durante períodos de tratamiento de postcertificación de 180 días si la persona presenta "un peligro demostrado de infligir daño físico sustancial a otros". (5300-5306.)

FN 6. El texto completo de la sección 5325 es el siguiente:

• "Cada persona detenida involuntariamente para su evaluación o tratamiento en virtud de las disposiciones de esta parte, a cada persona admitida como paciente voluntario para la evaluación o tratamiento psiquiátrico a cualquier centro de salud, según se define en la Sección 1250 del Código de Salud y Seguridad, en la que se ofrezca la evaluación o el tratamiento psiquiátrico, y a cada persona con retraso mental comprometida con una hospitalidad estatal de acuerdo con el artículo 5 (comendando con la Sección 65) de la Sección 2 de la Parte 2 de la Sección 6 tendrá los siguientes derechos, una lista de la cual será prominentemente expiada en los idiomas predominantes de la comunidad y explicado en un idioma o una modalidad adecuada para su uso;

• .../...

• La psicocirugía se define como aquellas operaciones actualmente conocidas como lobotomía, cirugía psiquiátrica y cirugía conductual y todas las demás formas de cirugía cerebral si la cirugía se realiza con el propósito de cualquiera de los siguientes elementos g: [o] (1) Modificación o control de pensamientos, sentimientos, acciones o comportamiento en lugar del tratamiento de una enfermedad física conocida y diagnosticada del cerebro. [2] (2) Modificación de la función cerebral normal o del tejido cerebral normal con el fin de controlar pensamientos, sentimientos, acciones o comportamiento.

• El tratamiento de la función cerebral anormal o del tejido cerebral anormal con el fin de modificar pensamientos, sentimientos, acciones o comportamientos cuando la anormalidad no es una causa establecida para esos pensamientos, sentimientos, acciones o comportamiento.

• La psicocirugía no incluye el tratamiento sónico prefrontal en el que no hay destrucción del tejido cerebral. El Director de Salud Mental promulgará reglamentos apropiados para garantizar una protección adecuada de los derechos de los pacientes en dicho tratamiento. [o] (h) Para ver y recibir los servicios de un defensor del paciente que no tenga responsabilidad clínica o administrativa directa o indirecta por la persona que recibe servicios de salud mental. [A] i)

• Otros derechos especificados por la reglamentación. Cada paciente también recibirá notificación en un idioma o modalidad accesible al paciente de otros derechos constitucionales y estatutarios que el Departamento de Salud Mental del Estado considere que con frecuencia no se entendió, ignora o denegó.

• Al ingresar en un centro, cada paciente recibirá inmediatamente una copia de un manual de derechos de los pacientes preparado por el Departamento de Salud Mental del Estado.

• El Departamento de Salud Mental del Estado preparará y proporcionará los formularios especificados en esta sección y en la sección 5157. [-] Los derechos especificados en esta sección no podrán ser renunciados por el padre, tutor o tutor de la persona".

FN 7. Así, por ejemplo, la sección 5325.1 establece en parte lo siguiente:

• "Ninguna persona calificada por haber sido detenida involuntariamente para evaluación o tratamiento según las disposiciones de esta parte o haber sido admitida como paciente voluntario en cualquier centro de salud, como se define en la Sección 1250 del Código de Salud y Seguridad, en el que se ofrece evaluación o tratamiento psiquiátrico, será excluida de la participación en, se le negarán los beneficios de, o será sujeta a discriminación bajo cualquier programa o actividad, que recibe fondos públicos.

• [¶] Es la intención de la legislatura que las personas con enfermedades mentales tengan derechos que incluyen, entre otros, los siguientes:

  • [¶] (a) Un derecho a servicios de tratamiento que promuevan el potencial de la persona para funcionar de forma independiente. El tratamiento debe proporcionarse de la manera que menos restrinja la libertad personal del individuo

  • [¶] (b) Un derecho a la dignidad, la privacidad y el cuidado humano. restricción, aislamiento, medicación, abuso o negligencia. La medicación no se utilizará como castigo, para la conveniencia del personal, como sustituto del programa, o en cantidades que interfieran con el programa de tratamiento

  • [¶] (d) Un derecho a atención y tratamiento médicos oportunos

  • [¶] (e) Un derecho a la libertad y la práctica religiosa.

  • [¶] (f) El derecho a participar en programas apropiados de educación con apoyo público.

  • [¶] (g) El derecho a la interacción social y la participación en actividades comunitarias.

  • [¶] (h) Derecho al ejercicio físico y oportunidades recreativas.

  • [¶] (i) El derecho a estar libre de procedimientos peligrosos."

FN 8. El demandado argumenta que debido a que la sección 5331 utiliza el pasado "sólo se aplica a las discapacidades que surgen después de que el tratamiento del paciente se ha completado y después de haber sido dado de alta".

• Por lo tanto, solicitan los demandados qque la sección implica una intención legislativa de limitar los derechos de los pacientes hospitalizados.

• Rechazamos esta construcción contorsionada.

  • En primer lugar, la historia legislativa de la LPS deja claro que la Legislatura pretendía prohibir una presunción de incompetencia tanto durante como después de la hospitalización. (Véase, por ejemplo, The Dilemma of Mental Commitments in California: A Background Document, Subcommittee on Mental Health Services, Assembly Interim Committee on Ways and Means (Nov. 1966), pp. 52-53; The Mental Health Act de 1967, Assembly Bill 1220, Resumen de una ley para resolver el dilema de los compromisos mentales en California (abril de 1967) p. 12).

  • Cuando en 1981 se enmendó el artículo 5325 para ampliar los derechos de las personas detenidas involuntariamente bajo LPS, la Legislatura reiteró su preocupación por el hecho de que "con demasiada frecuencia, los beneficiarios de los servicios de salud mental se ven privados de la protección de la ley y sus derechos son ignorados o maltratados tanto en el curso de la obtención de tratamiento para su discapacidad como en la conducta de sus vidas en la comunidad". (Stats. 1981, cap. 841, 1 cursiva añadido.)

  • La teoría de que la sección 5331 no se aplica durante la hospitalización también es insostenible porque se apoya en una inferencia inadmisible.

  • Como explicamos más tarde, a las personas con enfermedad mental no se les pueden negar los derechos a disposición de otros, excepto sobre la base de una limitación legal específica. (Véase la discusión, post, en el pp. 1318-1319.) El artículo 5331 carece de tal limitación. Por lo tanto, los encuestados nos harían emplear un estatuto diseñado para ampliar los derechos a lograr lo contrario.

FN 9. Una versión anterior del artículo 5326.5 fue declarada inconstitucional en Adén v. Joven (1976) 57 Cal. App. 3d 662, 686 [129 Cal. Rptr. 535], porque contenía una disposición penal dependiente de los artículos 5326.3 y 5326.4, que se consideraron constitucionalmente enfermos por diversas razones. (Obtente.) En 1976, poco después de Aden v. El Gobernador aprobó una legislación por la que se modifica el artículo 5326.5 la supresión de la disposición sobre la pena y la adición, entre otras cosas, del texto que figura ahora en la subdivisión d).

FN 10. Aunque no fue mencionada por los casos citados,

• la decisión de la Corte Suprema de California en People v. Privitera (1979) 23 Cal. 3d 697 [153 Cal. - Rptr. 431, 591 P.2d 919, 5 A.L.R.4th 178], cert. den. sub nom. Privitera v. California (1979) 444 U.S. 949 [62 L. Ed. 2d 318, 100 S. Ct. 419, 420], pone en duda cierta si el derecho a la privacidad abarca las decisiones de denegación de tratamiento médico. Privitera sostuvo que el derecho a la privacidad no incluye decisiones sobre el tratamiento médico, específicamente, el "derecho a obtener medicamentos de eficacia no probado". (Laetrile.) (Id., en p. 702.)

• Sin embargo, ese caso y otros que se basan en su definición del derecho a la privacidad se refieren a acciones estatales que limitan el acceso al tratamiento deseado pero posiblemente perjudicial (id., en el pp. 702-703; Kate' School v. Departamento de Salud (1979) 94 Cal. App. 3d 606, 621-622 [156 Cal.Rptr. 529]) o incidir de alguna otra manera en la capacidad de obtener tratamiento (People v. Younghanz (1984) 156 Cal. App. 3d 811, 815-816 [202 Cal.Rptr. 97]) o imponer reglamentos a los proveedores de atención de la salud en interés de la seguridad pública (Wilson v. Instalaciones de Salud de California Com. (1980) 110 Cal. App. 3d 317, 319, 321-322 [167 Cal. Rptr. 801] app. dism. 450 OS UU. 1036 [68 L. Ed. 2d 233, 101 S. Ct. 1751].)

• Tales casos son muy diferentes del actual, donde el Estado busca imponer a un paciente no dispuesto un tratamiento que tenga efectos potencialmente dañinos.

FN 11. Los casos citados protegen contra intrusiones en la mente mediante pruebas de detector de mentiras (Long Beach City Employees Assn. v. City of Long Beach, supra) o revelaciones de terapistas (Cutter v. Brownbridge, supra). Si bien el presente caso no implica tales revelaciones forzadas del contenido de la mente, el cambio de pensamientos disputados aquí no es menos intrusivo.

FN 12. El artículo 5326.15 se refiere a los requisitos de notificación impuestos a cualquier médico o centro que administre tratamientos convulsivos o psicocirugía. La sección enumera como una categoría "ingresos voluntarios que dieron su consentimiento informado" y como otro "pacientes [i]volunteros que fueron considerados incapaces de dar consentimiento informado y recibieron tratamiento convulsivo contra su voluntad". (a 5326.15, subds. a)(1) y a) (2)

FN 13. Una persona confinada se considera incapaz de dar su consentimiento informado por escrito si la persona "no puede entender, o actuar consciente e inteligentemente sobre" la información enumerada en el artículo 5326.2 sobre la razón del tratamiento; la naturaleza de los procedimientos a utilizar; el grado y la duración probables de la mejora o remisión esperada con o sin el tratamiento; naturaleza, grado, duración y probabilidad de efectos secundarios y riesgos significativos del tratamiento comúnmente conocido por la profesión médica, y cómo y en qué medida pueden ser controlados; tratamientos alternativos razonables; y el derecho a denegar o consentir el tratamiento. (5326.5, subd. c).)

FN 14. Las investigaciones indican que la epidemia de negativas temida después de los primeros litigios del derecho a rechazar la medicación antipsicótica (por ejemplo, Rogers v. Okin, supra, 478 F.Supp. 1342) no se ha materializado (Appelbaum & Hoge, supra, en la página 89) y que la negativa no haya dado lugar a un aumento de los accidentes o lesiones a pacientes o al personal. (Schwartz, Equal Protection in Medication Decisions: Informed Consent, Not Just the Right to Refuse, in The Right to Reusese Antipsychotic Medication (ABA Com. on the Mentally Disabled (1986) pp. 74, 77; see also, Partde Effects of a Justicesuit of a Right to Refusse Treatment: The Boston State Hospital Experience, in Doudera and Swazey, Refusing Treatment in Mental Health Institutions - Values in Conflict (1982) at. 81.)

Mientras que un porcentaje sustancial de pacientes (20 a 50 por ciento) rechazaría la medicación en algún momento de su hospitalización si se permite, pocos (1 a 5 por ciento, o 15 por ciento en 1 estudio) se niegan consistentemente. (Appelbaum & Hoge, supra, en pp. 88-89; Appelbaum & Gutheil, supra, 137 Am.J. Psychiatry en p. 344; Directrices del Centro Nacional de Tribunales Estatales para el Compromiso Civil Involuntario (1986) 10 Ment. & Phys. Discapacidad L.Rptr. 409, 458, fn. 5) y la mayoría aceptando la medicación de nuevo en 24 horas. (Appelbaum & Gutheil, supra, 7 Am.Acad. Psychiatry & L.Bull. en p. 313; Kemna, supra, 6 J. Legal Med. en p. 120.)

FN 15. Estos casos siguen a Youngberg v. Romeo (1982) 457 U.S. 307, 311 [73 L. Ed. 2d 28, 34, 102 S. Ct. 2452] en prisión preventiva suplente. Romeo v. Youngberg (3d Cir. 1982) 687 F.2d 33, que sostuvo que los pacientes psiquiátricos internados involuntariamente conservan un interés de libertad constitucional en condiciones de reclusión razonablemente seguras, no sujetas a restricciones corporales irrazonables, y una formación mínimamente adecuada que razonablemente exigen esos intereses. (Id., en pp. 315 a 319 [73 L.Ed.2d en pp. 36-39].) Sin embargo, estos intereses están suficientemente protegidos si los tribunales aseguran que de hecho se ejerció una sentencia profesional. (Id., en pp. 321-323 [73 L.Ed.2d en pp. 40-42].) Aunque Youngberg no implicó el uso de medicamentos antipsicóticos, los casos citados lo consideran fijar la norma constitucional federal aplicable al uso forzoso de "restricciones químicas". (Sabo v. O'Bannon, supra, 586 F. Supp. 1132, 1140.)

FN 16. Por lo tanto, el procedimiento que especificamos es diferente de los requeridos en otras jurisdicciones que han determinado como cuestión de derecho estatal o constitucional que los pacientes involuntarios no pueden ser obligados a tomar medicamentos antipsicóticos en situaciones de no emergencia sin autorización judicial. (Rogers v. Com'r del Departamento de Salud Mental, supra, 458 N.E.2d en p. 314; Goedecke v. Departamento de Instituciones del Estado, supra, 603 P.2d en p. 125; Rivers v. Katz, supra, 495 N.E.2d en págs. 343 a 344; en re K.K.B., supra, 609 P.2d en págs. 751 a 752; véase también, Opinión of the Justices (1983) 123 N.H. 554 [465 A.2d 484, 489-490].) Los tribunales de estos estados requieren algún tipo de determinación judicial en cuanto al tratamiento una vez que un paciente es declarado incompetente; el tribunal debe tomar una determinación de "juez sustituida", tratando de llegar a la conclusión a la que el paciente habría llegado si es competente (Rogers v. Com'r of Dept. of Mental Health, supra, en pp. 315-318; véase también, In re Boyd (D.C.App. 1979) 403 A.2d 744, 750-751), o una forma de "determinación alternativa intrusiva". (Rivers c. Katz, supra, 495 N.E.2d en p. 344; People v. Medina (Colo. 1985) 705 P.2d 961, 973.)

FN 17. La disposición LPS que requiere un sustituto para dar su consentimiento informado al tratamiento convulso cuando el paciente es incompetente para hacerlo (5326.7) no hace excepción, como nosotros, durante los períodos de 72 horas y 14 días de parto inicial autorizados por las secciones 5150 y 5250. La cuestión de si el consentimiento de una sustituta debe ser necesario durante estos breves períodos (cuando a menudo sería difícil identificar, localizar e informar adecuadamente a la sustituta apropiada) no se abordó en el estatuto porque, a diferencia de los medicamentos antipsicóticos, el tratamiento convulsivo casi nunca se prescribe en este momento.

D. EXPOSICIÓN DEL CASO

El Tribunal Superior del Condado de Pierce (PCSC) inició procedimiento por

Orden ilegal del Tribunal Superior del Condado de Thurston (TCSC) en junio

1 de 2001 mediante Ex Parte infundada.

Esta audiencia ex parte duró un minuto. Los abogados hicieron un trato secreto estipulando un acuerdo ilegal. CSX no tenía asesoría legal. El Hospital (“Providence”) San Pedro mintió a TCSC. Los registros judiciales prueban perjurio.

El perjurio, el engaño y el fraude existen en ambos PCSC y TCSC.

CSX no fue encontrado gravemente discapacitado en la audiencia Ex Parte

audiencia ante TCSC.

D. CUESTIONES PRESENTADAS PARA SU EXAMEN

1) JUICIOS DE EQUIDAD (PRECEDENTES Y SENTENCIAS)

A) ¿Existen cuestiones genuinas de hechos materiales en torno a las acusaciones de mala fe, negligencia grave, engaño, y fraude?

B) Resolver el trauma violento (Daño).

C) Complementar el Registro.

C) ¿La Corte mostró parcialidad de tal manera que su decisión debe revisarse?

NULIDAD DE ACTUACIONES

a) La MISMA PERSONA interviene bajo tres figuras jurídicas distintas.

capacidades = personificación criminal. Como secretario judicial y Secretario judicial adjunto y secretario judicial de archivo.

Orden completa. CP-52-53. CP 466-467. Dkt. #52-1

págs. 55-56. Dkt. # 52-2 págs. 167-168. AppBrief págs. 25-27

Dkt.#50-1, AppReply pág. 31, pág. 39. CP-743, CP-762.

b) La petición debe estar firmado por dos médicos o por un médico y un profesional de salud mental que haya examinado a la persona. En cambio, sólo está firmado por un proveedor de salud mental.

No se cumplió. La declaración jurada fue firmada por un único profesional.

CP 55-56. CP-469. CP 4-6, como se ve en Dkt. #50-23

pag. 231. Dkt. #52-2 pág. 170. El error invalida: pedido completo.

c) No se cumplieron leyes sobre exploración forense o civil.

d) No se siguió ninguno de los procedimientos correctos, por lo que al apelante no se le dio el debido proceso legal en ningún momento.

e) Se ignoraron los estándares clínicos legales. CP 548-549.

f) Ninguna entrevista inicial. No hay entrevista en el hospital Western. En violación de

RCW 71.05.150(1)(a)(b): “Antes de presentar la petición, el profesional de salud mental designado por el condado debe entrevistar personalmente a la persona...

g) Ninguna discapacidad grave. Estándar de discapacidad grave no cumplido y no está respaldado por pruebas sustanciales. CP 594-599. (Ver LaBelle, 107 Wn.2d en 196, 204-205, 209-210, 728 (1986) Corte Suprema). W.G. Apelante COA 53660-9-II.

De acuerdo con GR 14 inédito. CP 883-885, CP 893- 894, Dkt.#217-1 págs. 245-247, 255-256.

h) Ningún peligro para sí ni para los demás. Norma peligrosa no cumplida.

APPX-1 (Dkt.#50-1 págs. 76 línea 26 a pág.78).

i) Sin gran peso. CP-540, Dkt. #52-2 pág. 241*

j) No realizar examen físico. CP 55-56. CP-469. Dkt. #52-1 págs.58-59.

k) No tener episodios psiquiátricos previos. CP-540*

l) Sin antecedentes psiquiátricos familiares. CP-540*

m) No hospitalización previa. CP-540*

n) No haber sido anteriormente usuario de la Red de Soporte Regional. CP-540*

o) No tener tratamientos previos de Dependencia Química. CP-540*

p) No hay justificación para el tratamiento forzoso en virtud de la Ley Administrativa.

8.06 o 71.05 RCW. (ver APPX-1, p. 79 para Política, APX-2, APX-3)

q) No hay justificación para la restricción de derechos (internamiento) administrativa.

Política 8.06 o 71.05 RCW. Identificación.

r) No delito. El Estado incumplió las disposiciones administrativas Póliza No. 8.06. En el hospital Western State para internamiento judicial de Pacientes: “Los pacientes forenses son aquellos pacientes que han sido acusado de un delito. En el proceso de procesamiento, los tribunales pueden internar a una persona en el hospital estatal por un

evaluación de competencias para ser juzgado”.

s) No hay derecho a negarse. CP-54, CP 696-697, CP-909, CP 913-914. Dkt. #52-2 pág.169. Dkt. #217-1 págs. 58-60, 271, 275-276.

El hospital inyectó drogas intrusivas y requirió que CSX ingerir drogas más de 22 veces en contra de su voluntad.

También agredido por haber sido inyectado a la fuerza 2 mg de Ativan porque CSX no quería estar bajo contención física. El Estado hizo caso omiso de la decisión de un individuo competente (escrito y verbal) a rechazar medicamentos antipsicóticos.

La mano del apelante escribió: “no se permiten medicamentos recetados, por favor…”

CP-54. CP 140-143.

t) Falta de asesoría legal. CP-906-907, Dkt. #217-1 pág. 269.

u) Agresión. Para empezar: agresión en primer grado, por la fuerza al inyectar 2 mg de Ativan a un individuo competente por no querer cubrirse con una manta. Violento y abusivo.

Se utilizan restricciones químicas como forma de castigo. Vitek v.

Jones, 445 U.S. 480 (1980), LA administración forzada de medicamentos antipsicóticos no pueden usarse como una forma de castigo. Identificación. CP-602 línea 20.

v) No se cumplieron estándares. CP 548, doc. #52-2 pág. 249.

w) El Hospital desoyó SESENTA Y CINCO (65) VECES la petición de CSX para el alta voluntaria dentro de setenta y dos horas.

INTERÉS DE LOS AMIGOS del TRIBUNAL

(La figura de "amigos el Tribunal" inexistente en la cultura judicial Española, representa a cualquier tercero cualificado que pueda ayudar a la resolución de un pleito, informando a través de una opinión experta).

Los intereses de los amigos, la Asociación Americana de Psicología y la Asociación Psicológica de California, se exponen en su solicitud de autorización para presentar un escrito amicus curiae en apoyo del apelante (hospital derrotado en instancia y que presenta apelación).

EXPOSICIÓN DE LA CUESTIÓN PRESENTADA

Este caso plantea directamente la cuestión de si los principios legales, de derecho consuetudinario y constitucionales prohíben a un hospital, en ausencia de una emergencia, administrar por la fuerza medicamentos antipsicóticos a personas competentes que han sido internadas involuntariamente para el tratamiento de una enfermedad mental.

RESUMEN DEL ARGUMENTO

Los medicamentos antipsicóticos pueden beneficiar a algunas personas que padecen enfermedades mentales, pero también presentan el riesgo de efectos secundarios graves, y ocasionalmente fatales, para muchos pacientes.

A pesar del firme interés en preservar la discreción profesional adecuada en el tratamiento de las enfermedades mentales, los amici no respaldan la propuesta de que los profesionales de la salud mental deban tener plena discreción para administrar antipsicóticos contra la voluntad de pacientes internados involuntariamente, pero competentes. Los antipsicóticos son tan invasivos, tan arriesgados y tan potentes en su efecto de "alteración mental", que la decisión competente del paciente de rechazarlos debe ser respetada. Los principios legales, de derecho consuetudinario y constitucionales que reconocen la extrema intrusión en la integridad física y mental y los graves riesgos que conlleva la administración de antipsicóticos prohíben categóricamente la administración forzosa de dichos medicamentos a un paciente internado involuntariamente, a menos que:

• (i) exista una emergencia; o

• (ii) el paciente sea incapaz de tomar decisiones sobre el tratamiento.

Los profesionales de la salud mental reconocen de forma unánime la intrusión y los riesgos asociados a los antipsicóticos.

Los efectos secundarios a corto plazo incluyen

• cara de máscara,

• rigidez,

• arrastrar los pies,

• espasmos musculares,

• flexiones irregulares y

• movimientos de contorsión incontrolables.

El efecto secundario más grave a largo plazo asociado a los antipsicóticos es la discinesia tardía, una afección potencialmente devastadora que, en casos graves, provoca movimientos desfigurantes, incapacitantes y graves.

La discinesia tardía no tiene cura, a menudo ni siquiera puede mejorarse, y puede ser una afección permanente.

• Los antipsicóticos también pueden causar el síndrome neuroléptico maligno, una afección que puede ser mortal (Punto I.A).

• Los antipsicóticos afectan tanto la mente como el cuerpo; literalmente alteran la mente y pueden precipitar la docilidad o interferir con el aprendizaje y la comunicación. (Punto I.B.)

• Debido a estos riesgos, los profesionales de la salud mental suelen recurrir a diversos tratamientos y terapias alternativas para tratar incluso enfermedades mentales graves y, por lo general, administran los antipsicóticos con mucha precaución. (Punto I.C)

Como el Tribunal de Apelación determinó correctamente, la Ley Lanterman-Petris-Short ("LPS") prohíbe a los centros de tratamiento administrar por la fuerza medicamentos antipsicóticos contra la voluntad de pacientes internados involuntariamente bajo la autoridad de las secciones 5150 y 5250 de la Ley.

Correctamente entendida, la LPS otorga a los pacientes este derecho a rechazar el tratamiento. Pero ya sea que la LPS otorgue o no directamente el derecho a rechazar el tratamiento, los pacientes internados involuntariamente bajo las secciones 5150 y 5250 conservan su derecho, basado en el derecho consuetudinario y la Constitución de este Estado, a rechazar la medicación antipsicótica.

Como demostrarán los amici, el derecho consuetudinario y la Constitución de California protegen específicamente el derecho de una persona competente a rechazar el tratamiento médico, incluido el tratamiento con medicamentos antipsicóticos. (Punto II.A)

Numerosas disposiciones de la LPS preservan el derecho consuetudinario y los derechos constitucionales de los pacientes internados involuntariamente a menos que dicho derecho sea específicamente denegado en la LPS. Véanse las secciones 5005, 5325.1 y 5327. Ninguna disposición de la LPS niega específicamente a las personas internadas involuntariamente el derecho a rechazar los medicamentos antipsicóticos.

En consecuencia, la LPS no puede interpretarse como una autorización para la medicación forzada con medicamentos antipsicóticos en ausencia de una emergencia o una constatación de incompetencia, ninguna de las cuales está implícita en el internamiento involuntario según las secciones 5150 o 5250. De hecho, un estudio reciente de pacientes internados involuntariamente bajo estas secciones concluyó que "es posible obtener el consentimiento informado antes de la administración de medicamentos antipsicóticos". (Punto II.B)

Ghannam y Gresham, Consentimiento informado para recibir medicación antipsicótica en pacientes psiquiátricos internados involuntariamente, págs. 2-3 (Anexo 2 del presente documento); véase también el resumen titulado "Una exploración preliminar del consentimiento informado en pacientes internados involuntariamente", The California Psychologist (septiembre de 1988) (en publicación) (anexo 1 del presente documento).

Dado que los principios del derecho estatal resuelven el presente caso a favor del demandado, este Tribunal no necesita abordar la cuestión de si la Decimocuarta Enmienda a la Constitución de los Estados Unidos también otorga el derecho a rechazar la medicación antipsicótica en ausencia de una emergencia o una declaración de incompetencia.

En cualquier caso, las personas tienen el derecho, según la Decimocuarta Enmienda, a rechazar un tratamiento no deseado con fármacos antipsicóticos. (Punto III.A)

Décimo cuarta enmienda de la Constitución de los Estado Unidos: Sección 1. Toda persona nacida o naturalizada en los Estados Unidos, y sujeta a su jurisdicción, es ciudadana de los Estados Unidos y del estado en que resida. Ningún estado podrá crear o implementar leyes que limiten los privilegios o inmunidades de los ciudadanos de los Estados Unidos; tampoco podrá ningún estado privar a una persona de su vida, libertad o propiedad, sin un debido proceso legal; ni negar a persona alguna dentro de su jurisdicción la protección legal igualitaria.

Este derecho se extiende a los pacientes internados involuntariamente y no está limitado por el estándar de "juicio profesional" impuesto por la Corte Suprema de los Estados Unidos en Youngberg v. Romeo, 457 U.S. 307 (1982).

Los intereses constitucionales en juego en este caso difieren de los de Youngberg en dos aspectos cruciales.

• En primer lugar, a diferencia de Youngberg, la cuestión en este caso es si la decisión competente de una persona de rechazar un tratamiento médico no deseado puede ser invalidada por un funcionario del hospital que busca actuar en el "mejor interés" médicamente indicado de la persona.

• En segundo lugar, los riesgos asociados con los fármacos antipsicóticos superan con creces cualquier riesgo que se presente para el paciente en Youngberg.

La cuestión en Youngberg era la pertinencia de una restricción física a corto plazo que no tendría consecuencias duraderas;

Los fármacos psiquiátricos, en cambio, pueden causar efectos secundarios debilitantes irreversibles y, en ocasiones, la muerte.

En este caso, el Tribunal de Apelaciones sostuvo correctamente que otorgar tal discreción para invalidar las decisiones individuales sobre el tratamiento otorga a los responsables del tratamiento un poder excesivo que puede inmiscuirse en la autonomía y la seguridad personal del paciente. (Punto III.B)

Incluso si un paciente ha sido declarado incompetente, la Constitución prohíbe la administración forzosa de antipsicóticos a menos que el paciente hubiera consentido el tratamiento de ser competente. (Punto III.C)

Este enfoque de "juicio sustituido" es recomendable simplemente por su respeto directo a la integridad y la autonomía del individuo. Superintendente de la Escuela Estatal de Belchertown contra Saikewicz, 373 Mass. 728, 751, 370 N.E.2d 417, 431 (1977).

Además, la protección adecuada de los derechos del paciente bajo las leyes estatales y federales requiere la salvaguardia procesal de una determinación judicial de competencia. Estas decisiones son fundamentalmente legales y no de naturaleza médica, y no pueden dejarse con seguridad al juicio del médico tratante, por muy buenas intenciones que este pueda tener. (Punto IV)

.../...

• I. LAS DROGAS ANTIPSICÓTICAS SON BENEFICIOSAS PARA MUCHOS PACIENTES, PERO TAMBIÉN CAUSAN EFECTOS SECUNDARIOS FÍSICOS SUSTANCIALES, AFECTAN SEVERAMENTE LOS PROCESOS MENTALES Y SON INNECESARIAS CUANDO EXISTEN TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS EFECTIVOS DISPONIBLES.

  • A. Las Drogas Antipsicóticas Causan Efectos Secundarios Físicos Sustanciales.

  • B. Los fármacos antipsicóticos pueden afectar gravemente los Procesos de salud mental.

  • C. Los fármacos antipsicóticos no son los únicos tratamientos eficaces para las enfermedades mentales graves y la administración forzosa de estos medicamentos está particularmente desaconsejada.

• II. EL DERECHO DE UN PACIENTE INVOLUNTARIO A RECHAZAR EL MEDICAMENTO ANTIPSICÓTICO, ESTÁ GARANTIZADO POR EL ESTATUTO, EL DERECHO COMÚN Y LA CONSTITUCIÓN DE CALIFORNIA.

  • A. El consentimiento informado del derecho común y laConstitución de California garantiza el derecho a rechazar tratamiento con Fármacos Antipsicóticos.

  • B. El derecho consuetudinario y el derecho constitucional al rechazo de la medicación no puede anularse salvo una emergencia o un hallazgo de incompetencia, ninguno de los cuales está presente en este caso.

  • C. La Ley LPS (Lanterman- Petris-Short Act ("LPS") )protege explícitamente el derecho común y constitucional a rechazar el tratamiento.

• III. UN PACIENTE HOSPITALIZADO TIENE UN DERECHO CONSTITUCIONAL A RECHAZAR LOS MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS A MENOS QUE EL PACIENTE HA SIDO DECLARADO INCOMPETENTE PARA TOMAR DECISIONES DE TRATAMIENTO O ES INMINENTEMENTE PELIGROSO PARA SÍ O PARA LOS DEMÁS.

  • A. La Constitución Federal protege los derechos de un individuo a rechazar la medicación antipsicótica

• IV. LAS DETERMINACIONES JUDICIALES DE COMPETENCIA Y SUSTITUCIÓN DE LA VOLUNTAD SON CONSTITUCIONALMENTE OBLIGATORIAS PARA PROTEGER A UN INDIVIDUO Y SU DERECHO A RECHAZAR LOS MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS.

El apelante Riese tiene antecedentes de esquizofrenia crónica, aparentemente derivada de la meningitis infantil.   Fue hospitalizada por primera vez en 1968, a los 25 años.   En 1969, un internoista le recetó el medicamento antipsicótico Mellaril; la recurrente mostró una mejora inmediata, se trasladó a su propio apartamento y no estuvo hospitalizada durante aproximadamente 11 años.   En 1981, sin embargo, el recurrente había desarrollado problemas de vejiga asociados con el uso a largo plazo de Mellaril.   Su medicación fue cambiada, pero descompensó hasta el punto de que tuvo que ser hospitalizada durante dos semanas en 1981.   Fue rehospitalizada en 1982 y puesta de nuevo en Mellaril sobre la teoría de que su vejiga ya estaba tan dañada que más o menos Mellaril no afectaría su potencial recuperación.   En 1984, la recurrente cambió de médico y fue puesta en Mobán, lo que no le ayudó a los síntomas.   Luego dejó de ver al médico, descompensó y fue hospitalizada, la hospitalización de la que surgió el actual litigio.

El apelante fue ingresado en el hospital de la encuestada como paciente voluntario el 12 de junio de 1985, por una exacerbación aguda de la esquizofrenia crónica.   Según el informe de la consulta inicial, anteriormente había sido tratada con Mellaril pero llevaba cinco semanas sin tomar la droga.   Según dos psiquiatras que revisaron sus registros, el hecho de que la no continuara con este medicamento no fue la causa de la creciente agitación y ansiedad, alucinaciones y ideación paranoica que llevó a su hospitalización.

Al ingresar, la recurrente firmó un formulario de consentimiento voluntario para la medicina antipsicótica, indicando que había sido informada de la naturaleza de los medicamentos y sus posibles efectos secundarios y entendió su derecho a rechazar los medicamentos.   El formulario especificaba los medicamentos Mellaril y Cogentin.   El 16 de junio, la recurrente accedió a cambiar su medicación a Molindane (Moban).   El 17 de junio, la medicación fue cambiada a Navane, esta vez sin ejecutar un formulario de consentimiento.   El 18 de junio, el recurrente fue cambiado de nuevo a Mellaril, a una dosis aumentada.   La apaeladora se quejó de que Mellaril la hizo somnolencia pero accedió a tomar 100 miligramos cuatro veces al día.   Al día siguiente se quejó de mareos y sequedad de boca e insistió en que el personal le había dado demasiada medicación.   Cuando la recurrente se puso más agitada y se negó a la medicación se le inyectó por la fuerza.3

En este punto, el 19 de junio, se convirtió en paciente involuntaria en virtud del Código de Bienestar e Instituciones, según el cual rechazó la medicación y se volvió violenta, no pudo cooperar con el tratamiento y fue activamente psicótico.   Posteriormente, al parecer, la recurrente fue cambiada de nuevo a Navane y se le administró la medicación intramuscular cuando se negó a ingerirla oralmente.   El apelante se quejó de que Navane tuvo efectos físicos adversos (dermatitis e hinchazón de los tobillos) y en un momento accedió a tomar Mellaril para interrumpir la Navana.

El 26 de junio de 1985 se recomendó que se nombrara a una tutora para la apelante, quien supuestamente no pudo mantener su propia comida, refugio y ropa y delirante sobre la medicación y, por lo tanto, no podía o no quería aceptar tratamiento voluntario.  (a 5352.)   El 2 de julio se nombró un tutor temporal (5352.1); un curador fue nombrado posteriormente el 5 de agosto de 1985.  (5350.)   El tribunal autorizó al curador temporal a colocar a apelante para tratamiento psiquiátrico.  (5353, 5358.)

El 10 de julio, la recurrente fue dada de alta en una junta y en una casa de cuidados, pero no lo hizo bien y fue readmitida en el hospital el 12 de julio.   Su medicación fue cambiada a Serentil, con órdenes de suministro de inyecciones intramusculares si se negaba.   El apelante continuó sufriendo de pies hinchados, problemas urinarios, temblor, pérdida de memoria y convulsiones.   Aunque la recurrente atribuye estos problemas al uso de medicamentos, la encuestada sostiene que la recurrente estaba delirando sobre los medicamentos.

SENTENCIA DEL TRIBUNAL

El demandado insta a adoptar el enfoque federal del problema a oponerse a los medicamentos antipsicóticos en el que el papel del tribunal es simplemente asegurar que se haya ejercido un juicio profesional en la decisión de medicar a un paciente.  

Detrás este enfoque se encuentra la opinión de que los profesionales están en mejor posición que los tribunales para tomar decisiones de tratamiento y, por lo tanto, que los tribunales deben aferrarse al juicio profesional en lugar de especificar cuáles de las diversas decisiones profesionalmente aceptables deben ser tomadas.  

California no está obligada a seguir la norma federal.  

La Corte Suprema de los Estados Unidos ha declarado, en el contexto de la misma cuestión que tenemos ante nosotros, que la ley estatal puede proporcionar mayores derechos sustantivos y procesales que la ley federal y, en caso afirmativo, es determinante. La Ley LPS representa una decisión considerada de nuestra Legislatura de imponer ciertas restricciones al control que las instituciones médicas y los profesionales de la salud pueden ejercer unilateralmente sobre los pacientes mentales comprometidos con su cuidado.

La ley acepta la proposición de que, como lo ha declarado el máximo tribunal de Nueva York, las enfermedades mentales, a menudo golpean sólo áreas limitadas de funcionamiento, dejando a otras áreas sin impedimentos, y por lo tanto, muchos enfermos mentales conservan la capacidad de funcionar de manera competente.  

En consecuencia, la tarea del tribunal es simplemente determinar si un paciente que rechaza la medicación es competente para hacerlo a pesar de su enfermedad mental.  

La determinación de esta capacidad es singularmente una función judicial, no médica.   

Como afirma un eminente psiquiatra, la competencia no es un concepto clínico, médico o psiquiátrico.   No se deriva de nuestra comprensión de la salud, la enfermedad, el tratamiento o las personas como pacientes.   Más bien, se relaciona con el mundo del derecho, con el interés de la sociedad en decidir si una persona debe tener ciertos derechos (y obligaciones) relacionados con la persona, la propiedad y las relaciones.  

Aunque las determinaciones judiciales de la competencia para dar su consentimiento informado al tratamiento propuesto no son fáciles, no son más difíciles que otros tipos de evaluaciones de competencia requeridas para ser realizadas por los tribunales de primera instancia en virtud de la Ley LPS

La tarea se ve facilitada por la creciente capacidad de los profesionales de la salud mental para ayudar eficazmente en la empresa forense.

Las disposiciones de la Ley LPS que rigen la determinación requerida cuando se pone en tela de juicio la capacidad de un paciente para consentir la terapia convulsiva nos parecen igualmente apropiadas cuando la pregunta es la capacidad de consentir en la medicación antipsicótica.  

La Ley LPS establece que debe haber una audiencia probatoria dirigida a la pregunta de si el paciente es capaz de entender y actuar consciente e inteligentemente sobre la información requerida para ser dada con respecto al tratamiento.

El tribunal no debe decidir tales preguntas médicas como si la terapia propuesta es definitivamente necesaria o es la alternativa menos drástica disponible, pero puede considerar tales cuestiones sólo como pertinentes para evaluar la capacidad del paciente para consentir el tratamiento.  

La determinación judicial de la competencia específica para dar con el consentimiento al tratamiento farmacológico debe centrarse principalmente en tres factores:

• (a) si el paciente está al tanto de su situación (por ejemplo, si el tribunal está satisfecho de la existencia de psicosis, el individuo reconoce esa condición);

• (b) si el paciente es capaz de entender los beneficios y los riesgos de, así como las alternativas a, la intervención propuesta (por ejemplo, un paciente agudamente psicótico debe entender que el medicamento psicotrópico conlleva el riesgo de reacciones distóricas [es decir, el control y coordinación anormal del movimiento] . que el beneficio es la resolución probable del episodio psicótico; y que las alternativas incluyen psicoterapia y terapia milieu, y posiblemente ECT, pero que por lo menos las dos antiguas alternativas conllevan un menor éxito de corto plazo que la medicación ascopeia.  

• (c) si el paciente es capaz de comprender y evaluar consciente e inteligentemente la información requerida para ser dada a los pacientes cuyo consentimiento informado se solicita (artículo 5326.2) y participar de otra manera en la decisión del tratamiento mediante procesos racionales de pensamiento.  

Con respecto a esta última consideración, se ha instado con la razón que la prueba apropiada es negativa: en ausencia de un vínculo claro entre las percepciones delirantes o alucinatorias de un individuo y su decisión final, debe asumirse que está utilizando modos racionales de pensamiento.  (Id., en p. 220.)

Si un paciente involuntario está decidido judicialmente a poseer la capacidad de dar su consentimiento informado al uso de medicamentos antipsicóticos y se niega a hacerlo, es posible que el paciente no esté obligado a someterse al tratamiento.

Si el paciente es declarado judicialmente incapaz de dar su consentimiento informado, y si está detenido durante 72 horas de tratamiento y evaluación en la sección 5150 o durante más de 14 días de tratamiento intensivo en la sección 5250, el paciente puede estar obligado a aceptar el tratamiento farmacológico que ha sido prescrito médicamente.  

Si el confinamiento de un paciente determinado incapaz de dar su consentimiento informado ha sido autorizado por un período superior a 14 días, dicho consentimiento debe obtenerse del pariente responsable o del tutor o del tutor.   (Cf. 5326.7, subd. g).)  Cualquier sustituto debe ser guiado primero en sus decisiones por su conocimiento de los propios deseos y sentimientos del paciente, en la medida en que se expresaron antes de que el paciente se volviera incompetente.  

Si no es posible determinar la elección que el paciente habría tomado, el sustituto debería ser guiado en su decisión por el interés superior del paciente. (Barber v. Tribunal Superior, supra, 147 Cal.App.3d en p. 1021, 195 Cal.Rptr. 484.)  17

Aunque las pruebas empíricas disponibles sugieren que no se requerirá una intervención judicial en el número abrumador de casos en los que se ha prescrito un fármaco antipsicótico, porque los pacientes mentales comprometidos involuntariamente generalmente no se oponen a dicho tratamiento, estamos obligados a reconocer que la interposición de los tribunales de la manera que prescribimos probablemente creará algunos problemas logísticos y retrasos.  

Sin embargo, ni esta perspectiva, que puede ser contenida por los tribunales de primera instancia, ni la probabilidad de que los tribunales encuentren en la mayoría de los casos que el paciente se resiste al tratamiento con drogas mentalmente incompetente para hacerlo, justifica la retirada judicial del terreno, lo que sería imposible de conciliar con el mandato legislativo.

La determinación de un médico de que una persona es mentalmente incompetente para rechazar el tratamiento de drogas no puede quedar eximido de la evaluación judicial sobre la base de que la determinación médica se basa en una fundación científica intachable.  Debido a la imprecisión de los criterios y la dificultad inherentes a cualquier intento de compategar la mente humana, las determinaciones de la competencia mental simplemente no pueden lograr la certeza científica.  

Además, la administración forzosa de poderosas drogas que alteran la mente también implica consideraciones morales y éticas no únicamente dentro del ámbito de la profesión médica, y debe medirse por el consenso social reflejado en nuestras leyes.   La exención de estas decisiones de tal evaluación externa invertiría a los médicos con un grado de poder sobre otros que no pueden cuadrarse con la intención de nuestra Legislatura y con el gran valor que nuestra sociedad pone en la autonomía del individuo.  

Ese poder completo tampoco serviría e incluso sería contrario a los intereses genuinos de la profesión médica.

A menos que se haya establecido judicialmente la incompetencia de una persona que rechaza el tratamiento de drogas, es el individuo que debe tener la última palabra con respecto a las decisiones relativas a su tratamiento médico para asegurar que se concede la mayor protección posible su autonomía y la libertad de interferencias no deseadas con la promoción de sus propios deseos.  (Rivers c. Katz, supra, 504 N.Y.S.2d en p. 78, 495 N.E.2d en p. 341.)   La Legislatura ha dejado eminentemente claro que este derecho no desaparece tras el compromiso involuntario.