Corrupción psiquiátrica: Psiquiatría bajo influencia

Robert Whitaker y Lisa Cosgrove presentando su libro Psychiatry under the influence

Patrocinados por en Centro Edmund Safra, de ética pública, en la Universidad de Harvard, los autores publicaron un libre sobre la corrupción de lapsiquiatría.

El libro es muy interesante desde el punto de vista práctico para profesionales de la salud mental y del derecho pero también para particulares.

hablemos de algunas partes del libro. La traducción es mala, pero es la que pude hacer yo mismo cuando salió el libro en Estados Unidos.

El problema de la fiabilidad de la psiquiatría.

Muchos de los psicoanalistas que llegaron a dominar la psiquiatría americana en los

50 no vieron el diagnóstico como algo particularmente importante.

La etiología de los trastornos mentales no orgánicos se presume que es la misma: una falla psicológica para adaptarse a su entorno, y la psicoterapia era un tratamiento que se suponía iba a ayudar a remediar ese fracaso.

Como tal, no había necesidad de poner "tanto énfasis en diferentes tipos y cuadros clínicos de la enfermedad," escribió Menninger. Sin embargo, la psiquiatría era una rama de la medicina, que entiende necesarios buenos diagnósticos como algo esencial para una buena atención, y no todo el mundo en la APA estaba de acuerdo con Menninger en que las categorías de diagnóstico no eran particularmente importantes.

Cuando presentaron el DSM-I, George Raines, presidente del comité de la APA que produjo el manual, declaró que "el diagnóstico preciso es la clave de un tratamiento adecuado y el pronóstico competente”. Por lo menos, Raines y otros querían que el manual fuese un método fiable para la clasificación de los pacientes psiquiátricos en diferentes categorías, para luego facilitar la investigación de esos diagnósticos.

Durante la siguiente década, se hizo evidente que el DSM-I no proporcionó la psiquiatría una taxonomía que lograse ese objetivo.

En 1962, Aaron Beck revisó nueve estudios de evaluación de la fiabilidad de los trastornos funcionales (aquellos sin una causa orgánica aparente), y encontró que la concordancia diagnóstica entre los psiquiatras estaba entre el 32 y el 42 por ciento, lo cual era un poco mejor que casualidad.

Cinco años después, Robert Spitzer, quien pronto sería nombrado para encabezar el grupo de trabajo que desarrollaría el DSM-III, introducía en la psiquiatría un nuevo método matemático para evaluar la fiabilidad diagnóstica, llamados resultados kappa, y se determinó posteriormente, en una revisión de la literatura científica, que "la fiabilidad del diagnóstico psiquiátrico, que se ha practicado desde al menos finales del 1950 no es bueno?".

El problema de la fiabilidad de la Psiquiatría estalló a la luz pública en 1973, cuando el psicólogo de la Universidad de Stanford, David Rosenhan informó sobre un nuevo experimento que había llevado a cabo. Él y siete de sus estudiantes habían aparecido en 12 hospitales mentales diferentes (algunos fueron a más de un hospital), quejándose de que oyeron voces, de naturaleza vaga, que decían cosas como "golpe", "vacío" o "hueco ".

Esos fueron los únicos síntomas que dieron, y sin embargo, en todos los casos que fueron ingresados en el hospital, y en todos los casos menos uno, fueron diagnosticados como enfermos con esquizofrenia.

Una vez admitidos, los pseudopacientes dejaron de quejarse de los síntomas y se comportaban normalmente, pero a pesar de ello, ninguno de los empleados del hospital los vieron como impostores en ningún caso. Los únicos en el hospital que no fueron engañados por su astucia, fueron los pacientes "reales" del hospital. Rosenhan escribió en Science que

"Los hechos que importan son, que hemos sabido por mucho tiempo que los diagnósticos no suelen ser utiles o fiables, pero sin embargo hemos seguido utilizándolos".

"Ahora sabemos que no podemos distinguir la locura de la cordura".

Aunque Spitzer y el liderazgo de la APA se escandalizaron con esta conclusión, la psiquiatría sin embargo, no reconoció que, con el uso del DSM-I y luego DSM-II (publicado en 1968), tenía un problema de fiabilidad. Ahora que había entrado en erupción en el dominio público, y esta queja, -que la psiquiatría carecía de una forma de distinguir de forma fiable entre el comportamiento normal y patológica- comenzó a ser expresada regularmente por las compañías de seguros y también en los círculos gubernamentales.

Jacob Javits, como Senador de los Estados Unidos, declaró en 1977:

"Por desgracia, comparto el consenso del Congreso de que nuestro sistema de atención de salud mental existente no proporciona líneas claras de responsabilidad clínica"

En otras áreas de la medicina, se entendió que para que un manual de diagnóstico pueda ser útil, debe permitir a los médicos llegar regularmente al mismo diagnóstico, y que diferentes diagnósticos válidos, significan que la patología subyacente de una enfermedad se habría dado a conocer, o que por lo menos la investigación habría identificado un curso característico de la enfermedad, que se distingue de otro diagnóstico.

El DSM-I y el DSM-II no había proporcionado a la psiquiatría un manual de diagnóstico fiable y, como Spitzer y otros sabían, los trastornos en el manual no pueden ser validados tampoco.

Aunque las teorías freudianas postulan una etiología de los trastornos mentales -que surgen de los conflictos inconscientes en la mente y una falta de adaptación a entornos estresantes- estas teorías no podían ser empíricamente probadas. Desde un punto de vista médico, la taxonomía actual de la psiquiatría era inadecuada y necesitaba ser repensada.

El Impulso Científico de Reforma

Aunque los psiquiatras formados en el psicoanálisis o la terapia psicodinámica llevaron la mayoría de los departamentos de psiquiatría en las facultades de medicina de Estados Unidos en la década de 1950, todavía había un pequeño número de psiquiatras que se mantuvo leal a las ideas de Kraepelin, que los trastornos mentales graves eran enfermedades discretas.

En este esquema de clasificación, la esquizofrenia fue vista como diferente de la enfermedad maníaco-depresiva, como la tuberculosis era de la malaria. El hogar académico principal de este tipo de inconformistas fue Universidad Washington en St. Louis, donde el departamento fue dirigido por Eli Robins, Samuel Guze, y George Winokur.

El grupo Washington ridiculizaba conceptos freudianos como "no científica" y carente de apoyo empírico, y argumentó que el DSM-I, debido a su problema de fiabilidad, había obstaculizado la investigación de la etiología de los trastornos psiquiátricos y cómo podrían ser tratados mejor.

En 1967, el grupo de la Universidad de Washington comenzó a reunirse regularmente para discutir el desarrollo de nuevos criterios de diagnóstico, para su uso en la investigación, y se llevaron Kraepelin como su guía. Kraepelin había vinculado diferentes síntomas a diferentes diagnósticos, que tenían diferentes pronósticos, y lo había hecho siguiendo a los pacientes durante un largo período de tiempo.

El grupo de la Universidad Washington decidió que para que una categoría de diagnóstico tenga cierta validez, debe proporcionar una descripción clínica detallada de los síntomas que presentan, con criterios explícitos para hacer un diagnóstico, y debe ser comprobado por la investigación. La ciencia necesitaría estudios de laboratorio de los pacientes con los síntomas que se presentan; estudios de sus resultados a largo plazo; y estudios de la familia, para determinar si puede haber un componente genético. El grupo de la Universidad de Washington trató de desarrollar diagnósticos apoyados por datos empíricos, en lugar de únicamente por la práctica clínica.

Con estos criterios de validez en mente, el residente de psiquiatría en la Universidad de Washington, John Feighner, recorrió la literatura médica en busca de evidencias que pudiesen apoyar los diagnósticos psiquiátricos. Encontró las pruebas, incluso en un grado limitado, para sólo 16 enfermedades psiquiátricas.

Cuando Feighner publicó su estudio, señaló que esto no era sino un primer paso para el campo. Él ni sus colaboradores de la Universidad de Washington habían realizado ningún estudio a largo plazo de su cuenta. No se habían realizado estudios para evaluar si los criterios explícitos para la creación de una instancia diagnóstica -por ejemplo, requerir cinco u ocho síntomas característicos de depresión antes de hacer el diagnóstico- era

significativa.

Se habían desarrollado los criterios de diagnóstico con el fin agrupar a los pacientes en muestras homogéneas para la investigación, y no como un sistema de diagnóstico para los médicos. "Todos (esos) criterios diagnósticos son provisionales en el sentido de que [serán] cambiados y serán más precisos con los nuevos datos ", escribió Feighner.

Había una clara intención científica en la obra de Feighner. Con el fin de estudiar los pacientes que presentaban diferentes síntomas, se necesitaban categorías diagnósticas que proporcionarían "fiabilidad" adecuada y también podrían dar al menos una "validez" limitada, a través de los estudios que incluyeron datos sobre los resultados a largo plazo (que era los datos que Kraepelin había basado en dividir los pacientes psicóticos en dos grandes grupos). Pero dadas las limitaciones de los datos sobre los trastornos psiquiátricos existentes, el grupo de la Universidad de Washington entendieron que sería necesaria una considerable investigación antes de que la psiquiatría tuviese un manual de diagnóstico que los médicos pudiesen usar, con la seguridad de que era a la vez fiable y válido.

Crisis de Legitimidad de la Psiquiatría

A pesar de que el estudio de Rosenhan ilumina el hecho de que la psiquiatría tenía un problema de fiabilidad, también tenían que enfrentarse a dos problemas mucho más grandes: cuestiones sociales sobre su legitimidad, y la competencia en el mercado de los pacientes. Juntos, estos dos problemas crearon una crisis en la psiquiatría a principios de los 1970, y, en última instancia, dio a la APA poderosas razones de alianza para rehacer su manual de diagnóstico.

Durante mucho tiempo, la imagen pública de la psiquiatría había sido confusa. A finales del siglo XIX, los psiquiatras eran "superintendentes" de los hospitales mentales, y por lo tanto se ven a menudo más como cuidadores de esas instituciones, a diferencia de los médicos que trataban las enfermedades. Luego, en la primera mitad del siglo XX, se practica en un ambiente que fue mayormente olvidado por el público estadounidense. A finales del 1930 y 1940, hubo un aluvión de informes en los medios de comunicación sobre los nuevos tratamientos fantásticos para la terapia de locos – coma insulínico, terapias convulsivas, y finalmente la lobotomía frontal-, que la buena prensa sufrió un abrupto fin en el final de la Segunda Guerra Mundial, cuando el público estadounidense se sorprendió por periódicos y revistas, de las horrendas condiciones en muchos de los hospitales psiquiátricos de la nación.

En su libro “La vergüenza de los estados”, Albert Deutsch incluso comparó lo que había visto en esas instituciones a lo que él había sido testigo cuando se liberaron los campos de concentración nazis. Más que nunca, la psiquiatría fue vista como un remanso de medicina, una disciplina que necesitaba ser rehecha y provista de una nueva base científica. En 1946, el Congreso creó el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) para dirigir esta tarea.

La posguerra de la vergüenza pronto se convirtió en una década de crecimiento y éxito. Durante la década de 1950, las teorías freudianas de la mente capturaron la imaginación de América, y la psiquiatría anunciaba regularmente el descubrimiento de nuevos fármacos que reestructuraban dicho campo. En 1954, la clorpromazina llegó al mercado, y la revista Time describió este importante tranquilizador -que pronto iba a ser rebautizado como antipsicótico- como una "Maravillosa droga".

Luego, las revistas hablaban de una nueva píldora milagrosa, iproniazida, para los pacientes con depresión, y luego Miltown, un medicamento para la ansiedad, llegó a la nación como un vendaval. Esta droga fue llamada como píldora "felicidad", que, como Time informó, era para "neuróticos andantes más que para psicóticos encerrados”, y la demanda fue tan grande que las farmacias, cuando pudieron tenerlo en stock, pusieron anuncios que decían: "Sí, tenemos Miltown!".

La psiquiatría de repente se convirtió en una disciplina popular. De 1946 a 1956, el número de plazas en las escuelas de medicina para los residentes de psiquiatría se cuadruplicó, de 758 a 2983, y una especialidad desdeñada durante tiempo comenzó a atraer a algunos de los mejores estudiantes de medicina. Por otra parte, durante la década de 1950, los psiquiatras que trataron a los pacientes en la comunidad vieron aumentar notablemente sus ingresos. Mientras que un psiquiatra de asilo, a finales de la década, fue ganando en promedio sólo 9.000 dólares por año, el analista freudiano en la práctica privada ganaba más del doble de esa cantidad, 22,000 dólares por año.

Los psiquiatras mejor pagados fueron aquellos con una orientación biológica que se

centraron en la prescripción de las nuevas drogas maravillosas para “pacientes

andantes” que estaban obteniendo 25.000 dólares al año.

Sin embargo, como la psiquiatría se mudó del asilo y expandió su influencia sobre la sociedad estadounidense en 1950, nuevas críticas surgieron. Había una facción dentro de la psiquiatría que comenzó argumentando que la psiquiatría necesitaba hacer frente a los muchos problemas sociales -la pobreza, etc.- que podrían causar la angustia mental, pero, los críticos preguntaron que si los factores sociales eran la fuente de muchas enfermedades psiquiátricas, entonces ¿por qué el tratamiento de la enfermedad mental una tarea para la psiquiatría? ¿No sería responsabilidad de la sociedad el solucionar este tipo de problemas? Las explicaciones psicológicas para las enfermedades mentales graves, como la esquizofrenia, también plantearon nuevas preguntas sobre la legitimidad de los hospitales psiquiátricos.

Eran lugares para el "mal", o simplemente almacenes para rebeldes, inadaptados y descontentos cuyos comportamientos, formados por reacciones a un entorno difícil, podrían ser ofensivas para los demás? ¿Los hospitales funcionan como instituciones de control social?

La primera salva contra la psiquiatría fue realizada en 1961 por Thomas Szasz. En su libro “El mito de la Enfermedad Mental”, despidió la idea de trastornos psiquiátricos como "científicamente sin valor y socialmente perjudicial". "Los psiquiatras, dijo, funcionan más como la policía y los ministros que como médicos. Su libro fue revisado favorablemente por las publicaciones más importantes, como “el Atlántico” y “Science”, evidenciando que sus críticas tocaron una preocupación social muy importante. Science describe su libro como "enormemente valiente y muy informativo. claro y a menudo brillante."

Las críticas a la psiquiatría, en su mayoría salían de los pasillos de la academia, ganaron un público más amplio, y juntos estos escritores agitaron un movimiento de "antipsiquiatría". El sociólogo Erving Goffman, en “Asylums”, argumentó que los hospitales mentales infantilizan a las personas y los convierte en pacientes crónicos. David Cooper, RD Laing y otros escribieron críticas similares. En el mundo de la ficción, Ken Kesey y su libro “el nido del cuco” presentaron en América a Randle McMurphy, un rebelde y pícaro que había sido hospitalizado a causa de sus formas antiautoritarias. A principios de 1970, un abogado de derechos civiles, Bruce Ennis, escribió “Prisioneros de la Psiquiatría”, un libro que exponía todo acerca de la función social que creía que la psiquiatría tenía.

En este momento, los ex-pacientes también comenzaron a organizarse, haciéndose llamar "supervivientes" de la psiquiatría. El “Frente de Liberación de Locos” formado en Portland; “Proyecto de Liberación los pacientes mentales”en la ciudad de Nueva York; y “la Red Contra Asalto de la Psiquiatría” en San Francisco.

Se realizaron manifestaciones, organizaron conferencias de derechos humanos, y hablaron de su lucha como una lucha por los derechos civiles. Describieron los antipsicóticos como instrumentos de represión, más que como agentes curativos, e incluso llevaron su lucha a los tribunales estatales, donde argumentaban que el tratamiento farmacológico forzoso es una forma de asalto médico, y una violación de sus derechos constitucionales al debido proceso ya la libertad de expresión. Los grupos de derechos gay sumaron sus voces al conjunto, exigiendo que la psiquiatría eliminar la homosexualidad de su manual de diagnóstico. Sin embargo, cuando la APA votó a favor de enmendar este diagnóstico en 1974, creando en su lugar un trastorno llamado homosexualidad ego-distónica, que iba a ser diagnosticada sólo si ser homosexual causó una angustia, los críticos de la psiquiatría tenían otra ronda de municiones:

¿Eran los diagnósticos psiquiátricos tan inciertos que se podrían cambiar en respuesta

a la presión política?

Mientras estaba siendo maltratada la imagen pública de la psiquiatría, esta tenía que

luchar en el mercado con psicólogos, trabajadores sociales y consejeros por el control

de la psicoterapia. La psiquiatría había estado luchando contra los psicólogos desde el

final de la Segunda Guerra Mundial, cuando los psicólogos, que anteriormente se había centrado en el desarrollo de pruebas mentales y el estudio de la personalidad humana, comenzaron a proporcionar servicios clínicos. Su movimiento en el mercado de la psicoterapia se aceleró después de que Carl Rogers publicase su “Terapia centrada en el cliente” en 1951.

En respuesta, la Asociación Americana de Psiquiatría, con el apoyo de la Asociación Médica de Estados Unidos, trató de bloquear a los psicólogos invocando las leyes de licencia médica del estado, que prohibían personal no médico la práctica de la medicina. Los psicólogos clínicos podrían proporcionar servicios de psicoterapia sólo bajo la supervisión de un médico, la APA argumentó.

"La psicoterapia es un tratamiento médico y no forma la base de una profesión

independiente," la APA afirma en 1958.

A lo largo de los años 1950 y 1960, los psicólogos libraron una lucha, estado por estado para salir de debajo del yugo de la psiquiatría, la búsqueda de la licencia del estado para proveer psicoterapia sin ser supervisado. Uno por uno, los estados lo aprobaron. La psicoterapia no era un "procedimiento médico" que podría ser proporcionada sólo bajo la supervisión de un médico, decidieron. En 1962, 18 estados habían concedido los psicólogos el derecho a practicar la psicoterapia sin dicha supervisión, y en 1977, todos los estados ya lo habían aprobado.

Peor aún para la psiquiatría, los terapeutas de la competencia fueron apareciendo en todos los rincones de la sociedad estadounidense. En 1980, había más psicólogos clínicos en los Estados Unidos que no eran psiquiatras (50.000 a 28.000), y había un número mucho mayor de trabajadores sociales, terapeutas familiares, consejeros matrimoniales y otros "sanadores" ofreciendo ayuda a los enfermos andantes de América. Los psiquiatras que ofrecen terapias de conversación estaban en competencia con una multitud de profesionales e incluso no profesionales, y lo que era particularmente irritante para el campo de la psiquiatría era que carecía de pruebas de que su marca preferida de psicoterapia, el psicoanálisis, era más eficaz que los muchos otros tipos de la psicoterapia que fueron ofrecidos.

Este hallazgo apareció por primera vez en 1952, cuando Hans Eysenck, un conductista británico, informó de que dos tercios de los pacientes neuróticos mejoraron, independientemente de la forma en que fueron tratados, o si no se les trataba en absoluto. Otros estudios encontraron que mientras que la psicoterapia puede ser mejor que ningún tratamiento en absoluto, ningún tratamiento específico fue mejor que otro, lo que lleva a un erudito a bromear después, de que en dicha investigación se había producido un "veredicto de pájaro Dodo", en el que "todo el mundo ha ganado y todos deben tener premios".

Ante este hecho, las compañías de seguros médicos comenzaron a cuestionar por qué deben proporcionar cobertura para la terapia de conversación. De 1965 a 1980, el porcentaje de estadounidenses con seguro médico privado aumentó 38 a 68 por ciento

y, como resultado de la promulgación de Medicare y Medicaid en 1965, los gastos federales y estatales para los servicios mentales también aumentaron dramáticamente durante este período. Ambos, los aseguradores privados y el gobierno comenzaron a percibir la psiquiatría. El director médico de la APA Melvin Sabshin lo mencionó más tarde, como un "pozo sin fondo" financiero incierto sobre los beneficios que sus gastos crecientes estaban produciendo. El problema, se quejó un ejecutivo de Blue Cross en 1975, fue que "en comparación con otros tipos de servicios [médicos], hay menos claridad y uniformidad de la terminología relativa a diagnósticos mentales, modalidades de tratamiento y tipos de instalaciones que prestan atención”.

En 1977, el psiquiatra de la escuela de Medicina de Harvard Thomas Hackett se sumó a la preocupación por que la psiquiatría ocupase un lugar en el mercado de la terapia de conversación: "Aparte de su formación en medicina, los psiquiatras no tienen nada único que ofrecer que no pueda ser proporcionado por los psicólogos, el clero, o otros psicoterapeutas. Nuestro pan de cada día -en la práctica de la psicoterapia- es que se ha fragmentado en múltiples escuelas, todas con límites inciertos”.

Tales eran los muchos desafíos que enfrentan la psiquiatría a finales de 1960 y 1975. Un movimiento antipsiquiatría desafió su legitimidad. Ex-pacientes dijeron haber "sobrevivido" a hospitales psiquiátricos y tratamientos farmacológicos. Los psiquiatras que ofrecen terapia de conversación estaban ahora en competencia con una multitud cada vez mayor de terapeutas que atienden las heridas psíquicas de los estadounidenses. Las compañías de seguros fueron poniendo obstáculos en el pago de los servicios de salud mental. Sus propios estudios de fiabilidad revelaron que sus prácticas de diagnóstico eran problemáticas. Los estudios de eficacia no habían demostrado que su tipo de psicoterapia era mucho mejor que la ofrecida por sus competidores. Ante tantos problemas, los líderes de la APA hablaron de cómo la psiquiatría estaba bajo "estado de sitio", y algunos psiquiatras prominentes incluso estaban preocupados de que la psiquiatría, como disciplina, podría estar abocada a la "extinción”.

El Impulso del Gremio para Rehacer el DSM

Desde que el DSM-II se había publicado en 1968, la APA tenía una razón burocrática para hacer pequeñas modificaciones. Los Estados Unidos son miembros de la Organización Mundial de la Salud, la cual requería que la clasificación de enfermedades mentales de la APA fuese compatible con la taxonomía establecida en por la OMS en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).

El DSM-II, a causa de su descripción freudiana de trastornos psicóticos con causas desconocidas somáticas como "reacciones", era incongruente con el CIE, que supone que todos los trastornos psicóticos tenían una causa biológica, incluso si la causa era desconocida.

El problema de fiabilidad con el DSM-I y el DSM-II proporcionaba una justificación científica para rehacer el manual también. Pero, como comentó la historiadora Hannah Decker en su libro “The Making of DSM III”, fue el informe de Rosenharfs en Science, que detalla cómo él y sus estudiantes bastante normales habían sido diagnosticados como esquizofrénicos, lo que llevó a la APA para impulsar esta iniciativa como máxima prioridad.

Poco después de que se publicó el artículo de Rosenhan, los miembros de la APA convocaron una reunión en Atlanta. Durante tres días, se discutieron las "críticas rampantes" de la psiquiatría, se lamentó el hecho de que el público no tenía una "fuerte concepción de la psiquiatría como una especialidad médica", y votaron "para reconocer la competencia especial de un psiquiatra en el cuidado de la salud mental".

Al final de su reunión, los administradores decidieron que el DSM-II debe ser revisado fundamentalmente, e instó a que esta tarea se completará en dos años. Los fideicomisarios también recomendaron la formación de un grupo de trabajo para "definir la enfermedad mental y lo que es un psiquiatra", que podría ser utilizado como un preámbulo de DSM-III.

En este momento de la concepción del DSM-III, los fideicomisarios de la APA vieron que la creación de un nuevo manual de diagnóstico podría servir al interés del gremio.

Las ideas freudianas aparecían en el DSM-I y el DSM-II, pero este enfoque diagnóstico habría producido en última instancia, una crisis para la psiquiatría.

Rehacer los diagnósticos psiquiátricos podría ser parte de un esfuerzo mayor por la psiquiatría para proponer una nueva imagen, que, metafóricamente hablando, haría hincapié en que los psiquiatras eran médicos, y que tratan "enfermedades" reales.

Durante los próximos seis años, ya que el grupo de trabajo del DSM-III trabajó para producir el nuevo manual, Spitzer, Samuel Guze, el director médico de la APA Melvin Sabshin, y otros sacaban este tema una y otra vez. Sobre el DSM-III, dijo Spitzer, serviría como una "defensa del modelo médico en su aplicación a los problemas psiquiátricos”. Sabshin dijo a los miembros de la APA que un "esfuerzo vigoroso para remedicalizar la psiquiatría debe ser fuertemente apoyada”. El psiquiatra de Harvard Seymour Kety argumentó que el "modelo médico es tan apropiado para las principales psicosis como lo es para la diabetes”. “La premisa básica", señaló Arnold Ludwig, un psiquiatra de la Universidad de Kentucky, es "que la identidad principal del psiquiatra es como un médico". Guze, en un artículo titulado "La naturaleza de la enfermedad psiquiátrica: ¿Por qué la psiquiatría es una rama de la medicina?", escribió que, con el nuevo modelo, la atención se centrará en "los síntomas y signos de enfermedad ... el modelo médico está claramente relacionado con el concepto de enfermedad”. Los psiquiatras, escribió, podrán ahora centrarse en la reducción de los síntomas, lo cual es una tarea que los psiquiatras podrían hacer mejor. "La formación médica es necesaria para la aplicación óptima de los tratamientos más eficaces disponibles en la actualidad para los pacientes psiquiátricos: Psicofármacos y ECT”.

Este último sentimiento habla de un incentivo financiero oculto en el fondo de como el APA rehizo su manual de diagnóstico. La adopción de un modelo de enfermedad llevaría a un enfoque en tratamientos de alivio de los síntomas, y sólo serían los psiquiatras, gracias a sus poderes de prescripción, los que podrían proporcionar a los pacientes el acceso a los medicamentos psiquiátricos. La psiquiatría podría ceder en la terapia de conversación con sus competidores, pero tendría este rincón del mercado terapéutico para sí mismo.

Una encuesta de 1975 encontró que había muy pocos psiquiatras que no prescriben los medicamentos, y que "los psiquiatras casi rutinariamente prescribían medicamentos para los pacientes que fueron tratados por otros profesionales de la salud mental no autorizados para administrar medicamentos?" La psiquiatría estaba siguiendo un camino financiero en el mercado de la terapia, y la adopción de un modelo médico que se centró en los "síntomas de una enfermedad", obviamente, aumentando el valor potencial de prescripción de los psiquiatras.

La creación del DSM-III

Al nombrar a Robert Spitzer para encabezar el grupo de trabajo, los fideicomisarios de la APA podían esperar que iba a llevar la profesión en una nueva dirección.

Aunque Spitzer, después de graduarse de la Escuela de Medicina de NYU, y haberse formado posteriormente como psicoanalista, él nunca había abrazado las ideas freudianas, y, en dentro del Instituto Psiquiátrico de Nueva York en la ciudad de Nueva York, había abrazado las ideas neo-Kraepelin del grupo de la Universidad de Washington. Había escrito varios artículos criticando la fiabilidad del DSM-I y DSM- II, y se había seguido la obra de Feighner para crear sus propios criterios diagnósticos de investigación, que había ampliado la lista de 16 categorías de enfermedades psiquiátricas de Feighner a 25.

Estableció igual que Spitzer su grupo de trabajo, y tomó otros que compartían su creencia de que las ideas freudianas deberían ser abandonadas. Más de la mitad de los miembros del grupo de trabajo tenía una afiliación actual o pasada con la Universidad de Washington en St. Louis. Al menos en un primer momento, el grupo de trabajo veía los criterios de Feighner como un estándar para la creación de una categoría diagnóstica. "Habrá menos asignaciones a categorías de diagnóstico sobre la base de probable corrección y más diagnósticos que obligan al médico a admitir lo que no sabe", dijo Spitzer, quien agregó que "el sentido de la comisión es que el trastorno mental debe ser definido por poco más que en términos generales, ya que la definición de lo que permite falsos negativos es preferible a uno que fomenta falsos positivos". Además, Spitzer reconoció que la utilidad clínica del nuevo manual sería de seguro bastante limitada, ya que las categorías diagnósticas podrían mejor ser descritas como "hipótesis" que habría que seguir investigando antes de que pudieran ser consideradas validadas. Los criterios del DSM-III, dijo en 1975, "se 'sugiere' solamente, y cualquier clínico sería libre de usarlas o ignorarlos cuando tenga a bien”.

Hubo una cautela y humildad en este tipo de comentarios, que surgió a partir de la comprensión de que el campo sufría de una falta de investigación de alta calidad sobre los trastornos psiquiátricos. El grupo de la Universidad de Washington, tal como desarrolló los criterios Feighner, había señalado que se necesitan estudios a largo término para crear categorías diagnósticas discretas y como Guze recordó más tarde, él propuso al grupo de trabajo que "hasta que no hubiera sido por lo menos de dos estudios de seguimientos a largo plazo de diferentes instituciones con resultados similares, no deberíamos dar a la entidad un lugar en el DSM III... eso nos pondría a nosotros sobre una base científica fuerte y recordaría constantemente a los psiquiatras nuestra ignorancia y qué tipo de preguntas necesitan ser estudiadas”.

Este fue un momento clave para el equipo de trabajo. Guze estaba proponiendo que los diagnósticos del DSM-III fuesen informados por la investigación, y si no se dispone de estos datos, que el grupo debería evitar la creación de un diagnóstico. Sin embargo, su propuesta fue rechazada. "No pude conseguir que ese grupo votara a favor de mis sugerencias", recordó. "La respuesta que me dieron fue que teníamos suficientes problemas para conseguir la legitimidad de los problemas psiquiátricos aceptados por nuestros colegas, compañías de seguros y otros organismos. Si hacemos lo que usted propone, lo que tiene sentido para nosotros científicamente, pensamos que no sólo nos debilitaría lo que estamos tratando de hacer, sino que además habremos dado las compañías de seguros una excusa para no pagarnos”.

Los intereses del gremio, al parecer, estarían en el triunfo de las preocupaciones científicas. El grupo de trabajo pudo haber querido categorías del DSM-III que se basaran en datos empíricos, pero la ciencia para proporcionar esos datos aún no se había hecho. "Había muy poca investigación sistemática" aprovechable, dijo el miembro del grupo de trabajo Theodore Millon. "Y gran parte de la investigación que existía era realmente una mezcolanza, dispersa, incoherente y ambigua”.

La cautela inicial del comité de pronto dio paso a una política de "inclusividad sindrómica," con la idea de que el DSM-III proporcionaría un diagnóstico para todos los pacientes que los psiquiatras ahora veían. De hecho, Spitzer entiende que la psiquiatría, con su nuevo manual, sería una apuesta por reclamar un mercado potencial de sus servicios. "Se define lo que es la realidad", dijo más tarde. "Es lo que dije, 'lo que nos estamos jugando es nuestra responsabilidad profesional'".

Una vez que este interés del gremio se convirtió en fundamental, la base para la creación de una nueva categoría diagnóstica se convirtió en "la opinión de expertos".

Spitzer y otros se reunían, y ellos discutirán posibles criterios para hacer un

diagnóstico.

Los criterios finales, dijo Allen Frances, quien trabajó en el DSM-III, "por lo general será una combinación de la sabiduría aceptada del grupo, según la interpretación de Bob [Spitzer], con un poco de peso más para la gente que él respetaba más, y un poco para todos los demás”

Millon, en su opinión después de este proceso, dijo que no era como que el grupo de trabajo de la APA no tuviera estudios científicos que aprovechar, sino que el grupo de trabajo ni siquiera incorporaba la investigación empírica limitada que se había hecho.

De tal manera, "fallamos en construir un instrumento que reflejase las investigaciónes previas." Hacia el final del proceso, muchos de ellos con una perspectiva freudiana comenzaron a expresar objeciones al nuevo manual, y esa batalla afectó aún más la elaboración de los criterios de diagnóstico. "Todo el proceso," Spitzer confesó más

tarde, "parecía más apropiado para el encuentro de los rivales políticos que a la

persecución ordenada del conocimiento científico."

El grupo de trabajo completó un anteproyecto de DSM-III de 1976, ya partir de 1977, la APA, con una subvención del NIMH, comenzó los ensayos de campo del nuevo manual. Cuatrocientos sesenta y siete médicos evaluaron los síntomas de 12.667 pacientes para hacer un diagnóstico basado en las nuevas categorías. Sin embargo, la fase inicial de los ensayos de campo no fue hecha para evaluar la fiabilidad, sino más bien para mejorarla. Spitzer se basó en los resultados y la retroalimentación de los psiquiatras participantes a revisar los criterios de diagnóstico para que la fiabilidad de las categorías "fuese mejor, y las pruebas de campo de este modo posteriores producirían una mejor puntuación kappa.

El propósito principal de esta primera fase de los ensayos de campo, Spitzer dijo al NIMH, era "para identificar y resolver problemas potenciales con el proyecto de DSM III."

Spitzer y sus colaboradores llevaron a cabo a continuación un ensayo de fase II de las categorías vuelto a trazar, pero este estudio no fue particularmente científico en su metodología. Las personas que habían estado en el grupo de trabajo participaron en las decisiones; las instituciones que participaron no eran una muestra representativa en el país; y no había comparación hecha a otro sistema de clasificación, tal como DSM-II. Aunque Spitzer publicó cinco artículos en los ensayos de campo, informó de los datos en bruto en una sola, y hay una inconsistencia en los informes sobre el número de pacientes que fueron estudiados. Como Decker concluyó en su estudio de DSM-III, dados los datos en conflicto, "que no es un asunto sencillo escribir sobre la parte de la fiabilidad de las decisiones en el NIMH”. Tal vez la fiabilidad fuese mejor con el DSM-III que con el DSM-II, y tal vez no; cuando la metodología de los ensayos de campo fue cuidadosamente evaluada y los datos publicados analizados con cuidado, se hizo evidente que había una falta de pruebas convincentes sobre el asunto.

Un Triunfo Gremial

Si bien se había producido un impulso de aclaración científica detrás de reconstrucción de la APA en su manual de diagnóstico, ese impulso no se tradujo en un proceso científico riguroso para la creación de categorías de diagnóstico. Por otra parte, la realización de este nuevo manual de 494 páginas, que fue publicado en 1980 y en el que figuran 265 trastornos, sirvió a los intereses del gremio de la APA de una manera brillante.

Mediante la adopción de un modelo de enfermedad y afirmando que los trastornos psiquiátricos eran enfermedades discretas, la APA ha abordado tanto las críticas de la antipsiquiatría y su problema de imagen. Metafóricamente hablando, la psiquiatría se había puesto una bata blanca. Se presenta ante el público como una especialidad médica, que sirvió como una respuesta a Thomas Szasz y otros que argumentaron que los psiquiatras funcionaron "más como la policía y los ministros" que como médicos.

Esta fue también una imagen que resonó en el público. "El modelo médico", escribió el psiquiatra Escuela de Medicina de Tufts David Adler después de que el DSM-III se publicó, "está más fuertemente vinculada en la mente popular a la verdad científica”.

A continuación, el nuevo manual de psiquiatría permitía a los médicos reclamar como propios a los pacientes que se habían quedado fuera de los sanatorios. Concepciones

freudianas de angustia psiquiátrica, incluyendo su concepto de "neurosis", proporcionaba a la psiquiatría una justificación para el tratamiento de personas con problemas de todos los días, lo que, de hecho, a menudo se plantea a este tipo de tensiones como los matrimonios en su defecto, los conflictos familiares, dificultades laborales, y otras dificultades en la vida.

Sin embargo, en los 70 la psiquiatría estaba perdiendo la batalla para tratar a estos pacientes -los "enfermos ambulantes"- con la psicoterapia, pero el DSM-III, con su lista de 265 trastornos separados, reconvirtió a los enfermos andantes en pacientes cuyos síntomas deberían ser tratados. Fue un modelo que apoyaba el uso regular de medicamentos psiquiátricos, que sólo los médicos podían prescribir.

Al mismo tiempo, el DSM-III resolvió las dificultades profesionales con las compañías de seguros. Como se rehizo el DSM, Spitzer y otros se reunieron con los directores médicos de las principales compañías de seguros, y los directores médicos informaron a Spitzer y la APA que el seguro "estaba destinado a pagar por los enfermos, no los descontentos que buscan un mejor estilo de vida. Necesitamos su ayuda para diferenciar entre los que tienen trastornos mentales y los que simplemente tienen un problema”. Si el grupo de trabajo del DSM-III hubiera seguido el ejemplo de Guze, entonces el manual habría dibujado un límite de enfermedad que incorporaría un grupo mucho más pequeño personas, y las empresas de seguros habrían reembolsado los gastos sólo para el tratamiento de ese pequeño grupo de pacientes.

Al insistir en que todos los trastornos en el DSM eran enfermedades, la APA ahora podría esperar que las empresas de seguros pagarían para el tratamiento de casi todos los que llegasen a las consultas de los psiquiatras, sin tener en cuenta el problema de la persona. La APA, con su nuevo manual de diagnóstico, había ayudado a las compañías de seguros a que diferenciaran "entre los que tienen trastornos mentales y los que simplemente tienen un problema" al afirmar, en esencia, que los que tenían un problema, por ejemplo los "descontentos" - eran "enfermos".

Otra nueva oportunidad financiera que rodea la publicación del DSM-III era fácil de ver. La APA con su insistencia en que los 265 trastornos eran enfermedades, había afirmado ser una nueva autoridad en la investigación de dichos enfermos. Si los problemas psiquiátricos fuesen de naturaleza psicológica, entonces los psicólogos y otros "no médicos" podrían fácilmente competir con los psiquiatras por las subvenciones del Instituto Nacional de Salud Mental para estudiar dichos problemas.

Pero si esos problemas fuesen enfermedades discretas, entonces las investigaciones deberían estar enfocadas a identificar las patologías subyacentes y en como desarrollar los tratamientos para los síntomas de esas enfermedades, lo cual son investigaciones que los médicos deben dirigir. Finalmente el nuevo manual ofrecía a las compañías farmacéuticas la oportunidad de desarrollar nuevas drogas para el tratamiento, y eso a cambio, podría ser considerado como un beneficio para la profesión psiquiátrica.

La enmienda Kefauver-Harris sobre el acta de comida, drogas y cosméticos de 1962, requería que las compañías farmacéuticas probasen que sus medicamentos eran efectivos para trastornos específicos. Si ninguna compañía farmacéutica podría vender una droga para la "neurosis", si era vista como un problema psicológico, podría vender una droga para el trastorno de pánico, o trastorno postraumático, o para cualquiera de los otros 263 trastornos descritos en el DSM-III, ahora que habían sido conceptualizados como enfermedades discretas.

Los psiquiatras académicos podrían ser integrados en la dirección de los ensayos de las nuevas drogas, y una vez en el mercado, podrían contar con nuevos productos que podrían ofrecer a los nuevos pacientes en sus consultas.

La semilla de la Corrupción

• Con la luz de la retrospectiva, es fácil hoy ver el peligro ético que surgió en la APA

  con la publicación del DSM-III.

  
  

• La APA había ideado un nuevo manual que ayudó a rehacer su imagen, y de una manera que prometía beneficios en el mercado de la enfermedad mental, y el peligro es que los intereses de gremio ahora podrían afectar a la realidad de lo que se cuenta al público acerca de la naturaleza de los trastornos mentales, y la eficacia de los tratamientos somáticos para ellos.

  
  

• La ciencia podría tener una historia que contar, y sin embargo la APA, a causa de los intereses gremiales, tendría la necesidad de contar otra.

  
  

• Ese conflicto, si no se resuelve de una manera honesta con la ciencia, tiene el potencial de llevar la psiquiatría seriamente por mal camino.