Diagnóstico psiquiátrico

El Marco de

Poder, Amenaza y

Significado

Hacia la identificación de patrones

de sufrimiento emocional,

experiencias inusuales y

comportamientos problemáticos o

perturbadores, como una propuesta

alternativa a los diagnósticos

psiquiátricos funcionales

Enero 2018

Resumen del informe

En 2013, la Division of Clinical Psychology (DCP) de la British Psychological

Society publicó una declaración de principios denominada "Classification of

behaviour and experience in relation to functional psychiatric diagnoses: Time

for a paradigm shift."

La recomendación 3 de dicho documento es: «Apoyar, junto a las personas usuarias de los servicios, un trabajo para desarrollar una perspectiva multifactorial y contextual, que incorpore factores sociales, psicológicos y biológicos» (p.9).

Este informe es el resultado de un proyecto de trabajo, financiado por la DCP, cuyo fin es cumplir con este objetivo.

El marco aquí descrito, el Marco de Poder, Amenaza y Significado (Marco PAS), pretende ser una estructura general para identificar patrones de sufrimiento emocional, experiencias inusuales y comportamientos problemáticos o perturbadores, que sirva de alternativa a los diagnósticos y clasificaciones psiquiátricas. Este documento expone la base conceptual y

empírica de este sistema y pretende ser su fuente teórica fundamental. Es importante señalar que este marco no está ligado a un nivel de explicación determinado (social, psicológico o biológico), ni a una orientación teórica específica, como la cognitiva, conductual o sistémica. Por tanto, a la vez que sugerimos que se puede usar tal como se presenta, también se puede entender como un meta-marco dentro del cual pueden encontrar acomodo distintos modelos y cuerpos de evidencia, que se podrá usar en proyectos futuros que trasladen este marco a la práctica.

Capítulo 1. Se analizan los problemas de la medicalización y del diagnóstico psiquiátrico, mediante comparaciones con el diagnóstico médico para mostrar el porqué es necesario un enfoque muy distinto. Se argumenta que el diagnóstico médico es básicamente un intento de dar sentido a los problemas investigando patrones o regularidades en la estructura, en sus funciones y disfunciones, algo adecuado y útil para muchos problemas físicos, pero que el diagnóstico psiquiátrico está intrínsecamente limitado para poder dar sentido al sufrimiento emocional o psicológico. Se debe a que el diagnóstico psiquiátrico se basa en gran medida en modelos teóricos diseñados para la comprensión del cuerpo, y no para comprender los pensamientos, los sentimientos y la conducta de las personas.

Dado que toda experiencia humana está mediada por nuestra biología, hay que señalar que la citada limitación no implica una separación mente-cuerpo. No obstante, sí obliga a que las alternativas al diagnóstico psiquiátrico deban basarse sobre modelos teóricos muy diferentes, lo que probablemente nos permitirá identificar tipos de patrones y regularidades muy distintos.

Capítulo 2. Se dirige a abordar las cuestiones conceptuales y filosóficas que surgen ante la necesidad de dar cuenta de la conducta y las experiencias de personas corporalizadas en sus entornos culturales, sociales y relacionales.

Abandonar lo que los autores han llamado la «mentalidad DSM» no es fácil, puesto que está profundamente impregnada de asunciones filosóficas fundamentales de la cultura occidental, que incluyen, aunque no se limitan a, la separación entre mente y cuerpo, entre el pensar y el sentir, entre lo individual y el grupo social, y entre lo humano y la naturaleza; el privilegiar la «racionalidad» sobre la emoción; y la creencia en la objetividad, es decir, la posibilidad de separar nuestros valores, la ética y los intereses del poder, de la teoría y la práctica en los sistemas humanos.

Estas cosmovisiones influyentes, aunque no universales, se sostienen sobre lo que se puede definir de un modo amplio como positivismo, que tienden a promover una visión de las personas como objetos sobre los que actúan fuerzas causales, más que como agentes

que tienen motivaciones para sus actos. Aunque ese paradigma ha producido grandes avances en medicina, ciencia y tecnología, no es adecuado para comprender y dar sentido al sufrimiento emocional y a la conducta problemática o perturbadora de los humanos.

Es esta base filosófica, no solo el diagnóstico psiquiátrico y la medicalización, la que necesita repensarse de forma fundamental, si no deseamos desembocar en meras variantes de un sistema insatisfactorio. Versiones modificadas, como el modelo de «vulnerabilidad-estrés» o el «biopsicosocial» siguen situando a los factores sociales y relacionales como secundarios a las disfunciones biológicas causales subyacentes y, por tanto, son incapaces de teorizar el sufrimiento como una respuesta con significado, funcional y comprensible, ante las circunstancias vitales.

Se presentan enfoques teóricos, principios y prácticas relevantes, que nos permiten considerar a los seres humanos como agentes activos e intencionales, que toman decisiones y dan sentido a sus vidas, y al mismo tiempo están sujetos a auténticos factores limitantes y facilitadores, ya sean corporales, materiales, sociales o ideológicos. Esto tiene implicaciones para las perspectivas y las voces de las personas usuarias o supervivientes, y las de sus cuidadores, para las perspectivas culturalmente apropiadas sobre las

manifestaciones del sufrimiento y, de un modo más amplio, para la ética, los valores y la justicia social.

En relación a los objetivos del proyecto, esto implica que los patrones que sustentan las experiencias individuales y grupales de sufrimiento son inseparables de sus contextos materiales, ambientales, socioeconómicos y culturales, y que las alternativas al diagnóstico psiquiátrico han de situar en posición central el significado, la narrativa, la agencia y la experiencia subjetiva.

Capítulo 3. Se recogen estos temas examinando el significado y la narrativa con más detalle. Los significados personales están moldeados por los discursos culturales y sociales, y también ellos mismos surgen de estructuras sociales y contextos socioeconómicos más amplios. Estos, a su vez, se basan en asunciones concretas sobre la naturaleza humana y su conducta. Los juicios acerca de a quién se considera «loco» se basan inevitablemente, hasta cierto punto, en normas implícitas sobre cuáles son las formas aceptables de pensar, sentir y comportarse en una sociedad determinada. Esto incluye normas sobre los roles de género, clase y «raza», de forma que aquellas personas cuya conducta y experiencias no se ajustan a los parámetros implícitos —bien por no estar a la altura de las expectativas, o por sobrepasarlas— son más propensas a recibir un diagnóstico.

Además, se sugiere que las experiencias vitales de sufrimiento, en particular en las sociedades industrializadas, se configuran de acuerdo con los supuestos más profundamente arraigados en ellas, que ya hemos esbozado anteriormente. En lo más profundo de todo están nuestras asunciones centrales sobre el ser persona, lo que se entiende como el «self», y la relación de uno mismo con los otros, y el mundo material y natural. Una consecuencia es que, tal como los estudios transculturales lo demuestran, no hay, y no puede haber, categorías universales para el sufrimiento emocional.

Por lo tanto, es un propósito central de este proyecto restaurar los múltiples niveles de significado que existen en la locura y el sufrimiento, oscurecidos en el proceso del diagnóstico psiquiátrico, al objeto de abrir un espacio que permita identificar diferentes tipos de patrones de sufrimiento. Esto requiere de una comprensión sofisticada del «significado», como un logro complejo y con muchos niveles, constituido por varios elementos lingüísticos, materiales, sociales, corporales y psicológicos, que se combinan para generar un sentido vivencial y dinámico de intencionalidad e identidad. El significado no es simplemente algo personal, ya que recurre a recursos y discursos compartidos, y tampoco está bajo nuestro control directo; más bien es algo que, de alguna manera, «creamos y encontramos» al mismo tiempo.

Nuestras propias narrativas, las historias que contamos sobre nuestras vidas para dar sentido a nuestras experiencias, se derivan de narrativas culturales más amplias, en las que algunas formas de comprensión son más accesibles y están socialmente más autorizadas que otras.

El dar sentido a nuestras experiencias de sufrimiento nos interpela a compararnos con los discursos sociales hegemónicos, lo que resulta en un sentimiento de vergüenza cuando no conseguimos alcanzar esos ideales.

También podemos encontrarnos con unas narrativas diagnósticas de diferencia y déficit individual. Las narrativas también pueden, de distintas formas según las culturas, experimentarse como útiles y sanadoras. Tienen el potencial de proporcionar un lenguaje común sobre la emergencia, experiencia y expresión del sufrimiento, restaurando así el papel central del significado y sentando las bases para un cambio que resulte positivo.

Capítulo 4. Recoge esos debates conceptuales para analizar las pruebas empíricas sobre los contextos sociales del sufrimiento, con un enfoque que se dirige especialmente a las adversidades en la infancia, el género, la «raza» y el origen étnico, la clase social, y la pobreza. Se recapitula un amplio y creciente cuerpo de saber y evidencias sobre el impacto causal de un extenso rango de adversidades relacionales y sociales en todas las presentaciones de salud mental (y otras consecuencias conductuales y sociales), en marcado contraste con el fracaso persistente, a la hora de suministrar pruebas, del proyecto que intenta primar los factores biológicos. Es decisivo cómo operan en conjunto los diversos tipos de poderes, incluyendo el coercitivo, el legal, el económico y el material, el biológico/corporal, el interpersonal, y el ideológico.

El poder ideológico es una de las formas menos visibles, pero es fundamental en referencia a cómo identificamos, comprendemos y experimentamos el sufrimiento emocional y psicológico, individual y colectivamente.

Se analiza el cuerpo de investigación reciente que indaga sobre la relación entre determinados acontecimientos o situaciones psicosociales (como la institucionalización o el abuso sexual) y ciertos resultados (como los pensamientos suspicaces o la escucha de voces), para llegar a la conclusión de que todos los intentos existentes para esbozar patrones causales alternativos, ya sean biológicos o psicológicos, se han ido a pique al chocar con lo que las autoras llaman «el problema del todo»: Todo causa todo: un amplio rango de adversidades está implicado en casi todas las presentaciones del sufrimiento.

Todo el mundo ha experimentado de todo: pocas personas en espacios de salud mental (o en otros servicios de bienestar sociales o de justicia penal) han padecido una adversidad o desventaja social única.

Todos sufren de todo: en términos diagnósticos esto se conoce como comorbilidad, y

tradicionalmente conduce a aplicar múltiples diagnósticos a lo largo del tiempo.

En resumen, todos los tipos de sucesos y circunstancias adversas parecen aumentar el riesgo para todas las manifestaciones de salud mental (también para el comportamiento criminal y delictivo, problemas de salud física, y para cierta gama de problemáticas sociales). Todo parece estar mediado, para bien o para mal, por distintos tipos de vínculos relacionales y de apoyo social, por mecanismos biológicos, y por estilos emocionales y cognitivos.

Esto concuerda con el argumento anterior de que no existen, y no pueden existir, vías causales específicas respecto a pensamientos, sentimientos y conductas humanas, del estilo a las que se asocian con algunas formas de mal funcionamiento somático. Los factores causales relevantes son generalmente múltiples, complejos, altamente interactivos y sobredeterminados y, además, se ven modulados por el significado y la agencia personal. Esto no significa que no existan regularidades, sino que refuerza intensamente la necesidad de un enfoque esencialmente distinto para identificar patrones referentes al sufrimiento y las dificultades emocionales y conductuales.

Capítulo 5. Se examina el papel de la biología, realizando una rotunda diferenciación entre la biología como causa primaria y la biología que media y facilita toda experiencia humana.

Al revisar un amplio abanico de estudios, se concluye que no hay asociaciones consistentes entre los diagnósticos psiquiátricos funcionales y ningún tipo de patología o deficiencia biológica, y que no se ha identificado ningún biomarcador. Esto nos lleva a la conclusión de que, aunque toda experiencia humana se refleja de alguna forma en la actividad de nuestros cerebros y cuerpos, se necesita una explicación mucho más sofisticada de cómo todas estas facetas surgen unas de otras; una que no se base en supuestas enfermedades, trastornos o patologías.

Esto también ayudará a evitar que el paradigma actual intente asimilar a su favor los hallazgos sobre el impacto de las adversidades sociales y relacionales.

El modelo de las «trayectorias de vida» reconoce las interacciones multidireccionales y continuas que se dan entre la biología, la experiencia y el entorno, mediante procesos complejos que son, al mismo tiempo y por igual, psicológicos, biológicos y sociales. Esto es consistente con las pruebas sobre el impacto de la adversidad en las relaciones de apego, en las respuestas corporalizadas evolutivas ante las amenazas. Los nuevos conjuntos de evidencias emergentes son un punto de partida prometedor para desarrollar explicaciones comprensivas y sofisticadas del sufrimiento emocional, integrando el significado en un modelo de personas corporalizadas, situadas dentro de una sociedad y con capacidad de agencia.

Capítulo 6. Reúne los principios y la evidencia discutida en los capítulos anteriores al objeto de sugerir un nuevo meta-marco conceptual, basado en la hipótesis central de que el sufrimiento emocional y la conducta perturbadora son respuestas comprensibles ante las adversidades sociales y relacionales, y están dotados de significado cultural e ideológico. Se denomina el Marco de Poder, Amenaza y Significado, y sus principales características y objetivos son los siguientes:

• Permite la identificación de patrones amplios y regularidades en la expresión y la experiencia del sufrimiento y la conducta problemática o perturbadora, en lugar de mecanismos causales biológicos o psicológicos específicos ligados a trastornos diagnósticos categoriales.

• Muestra cómo estos patrones se manifiestan en distintos grados y en diferentes circunstancias en cada persona a lo largo de la vida.

• No da por sentada la «patología»; sino que define los mecanismos de afrontamiento y supervivencia, más o menos funcionales, como formas de adaptación a conflictos y a adversidades concretas, tanto pasadas como presentes.

• Integra la influencia de factores biológicos, genéticos y epigenéticos, y evolutivos, en la mediación y activación de esos patrones de respuesta.

• Integra los factores relacionales, sociales, culturales y materiales que configuran la aparición, persistencia, experiencia y expresión de esos patrones.

• Da cuenta de las diferencias culturales en la experiencia y la expresión del sufrimiento.

• Asigna un rol central al significado personal, que surge de los discursos sociales y culturales, de los sistemas de creencias, de las condiciones materiales y de las posibilidades corporales.

• Asigna un rol central a la agencia, es decir, a la capacidad de ejercer influencia sobre la propia vida, dentro de las inevitables limitaciones psicosociales, biológicas y materiales.

• Reconoce el carácter central del contexto relacional, social y político, a la hora de decidir qué constituye una necesidad o una crisis de «salud mental» en una situación dada.

• Proporciona una base fundamentada en la evidencia para usar esos patrones para dar forma a las narrativas individuales, familiares o grupales.

• Ofrece formas alternativas de cumplir con las funciones asociadas al diagnóstico, en los servicios asistenciales, la administración y la investigación.

• Sugiere usos alternativos del lenguaje, reconociendo que es imposible reemplazar uno a uno los términos diagnósticos actuales.

• Incluye significados y consecuencias para actuar en un contexto más amplio, comunitario, social, y político.

Este marco amplio se puede utilizar para identificar los patrones de sufrimiento emocional, compuestos de los siguientes tres ejes interrelacionados:

1. El funcionamiento del PODER (que se puede manifestar de distintas formas, como poder biológico y corporalizado; coercitivo o poder mediante la fuerza; legal; económico y material; ideológico, tanto próximo como lejano; social y cultural; e interpersonal; cuyos impactos dependerán de los recursos que tengamos a nuestro alcance para afrontarlos). Esto incluye una posible retraumatización por parte de los propios servicios de salud mental.

2. Los tipos de AMENAZAS que el ejercicio negativo del poder puede representar para la persona, el grupo y la comunidad, especialmente en lo referente al sufrimiento emocional, y las formas en las que este se ve mediado por nuestra biología.

3. El papel central del SIGNIFICADO (que surge desde los discursos sociales y culturales, y alimentado por respuestas corporales evolutivas y adquiridas previamente) en la configuración de la acción, la experiencia y la expresión del poder, la amenaza y nuestras respuestas a la amenaza.

4. En respuesta a todo lo anterior, las RESPUESTAS A LA AMENAZA, evolutivas y aprendidas, que un individuo (o familia, grupo o comunidad) puede necesitar para mantener su supervivencia emocional, física, relacional y social. Estas respuestas van desde reacciones en gran parte automáticas o biológicas, hasta las respuestas basadas en el lenguaje, o conscientemente seleccionadas, como mantener pensamientos suspicaces, culparse a uno mismo, vergüenza, enfado, autolesiones y control de la ingesta. Es probable que estas últimas surjan más tarde, en términos evolutivos, que sean más influenciables por los significados locales y, por lo tanto, sean culturalmente más específicas.

Hay diferencias fundamentales entre este modelo del sufrimiento psíquico y el biopsicosocial más tradicional. En este no se asume que haya patología. No se privilegian los aspectos «biológicos» sobre los demás, sino que constituyen un nivel de explicación, conectados inseparablemente al resto. Igualmente importante, aunque un modelo tripartito es heurísticamente apropiado, los tres elementos no son independientes, sino que se configuran unos a otros.

El individuo no existe, ni se puede entender de forma separada de sus relaciones, su comunidad y su cultura; el significado solo surge cuando lo social, cultural y biológico se combinan; y las capacidades biológicas no pueden separarse del contexto interpersonal y social. En este contexto, el «significado» es intrínseco a la expresión y la experiencia de todas las formas de sufrimiento psíquico o emocional, dando una forma única a las respuestas individuales de cada persona.

En resumen, en este marco, al indagar acerca del origen y el mantenimiento

del sufrimiento, se sustituye la pregunta que se encuentra en el núcleo de la

medicalización, «¿Qué es lo que va mal en ti?» por otras cuatro:

• «¿Qué te ha pasado?» (¿Cómo ha actuado el Poder en tu vida?)

• «¿Cómo te afectó?» (¿Qué tipo de Amenaza representó?)

• «¿Qué sentido le diste?» (¿Qué Significado tienen para ti esas situaciones

y experiencias?

• «¿Qué tuviste que hacer para sobrevivir?» (¿Qué tipo de Respuesta ante

las Amenazas utilizas?)

El Marco de Poder, Amenaza y Significado (PAS) se puede usar para

identificar patrones provisionales basados en la evidencia, altamente

probabilísticos, y cuya influencia opera de manera contingente y sinérgica.

Estos patrones siempre estarán ligados a una cultura y a una época y, por

tanto, tendrán un determinado alcance local, en un tiempo y un lugar. Sin

embargo, esto no quiere decir que no haya regularidades. Implica, más bien,

que estas regularidades no son, como en medicina, fundamentalmente

patrones biológicos, sino patrones de respuestas corporalizadas, con

significado, ante las amenazas planteadas por el funcionamiento negativo del

poder.

El Marco PAS proporciona una nueva perspectiva ante el dilema de si se

pueden aplicar los sistemas de clasificación psiquiátrica occidentales a las

culturas no occidentales y sus expresiones del sufrimiento emocional, tanto en el

Reino Unido como en todo el mundo, porque predice y admite la existencia de

un rango amplio de experiencias y expresiones culturales del sufrimiento, sin

tratarlas como extrañas, primitivas, menos válidas, o como variantes exóticas

del paradigma diagnóstico dominante. Considerado como un metamarco basado

en las capacidades humanas universales y las respuestas ante la amenaza

evolutivas, los principios nucleares del marco PAS se pueden aplicar a lo largo

del tiempo y en todas las culturas. Dentro de este marco, las listas abiertas de

respuestas ante la amenaza y sus funciones permiten acoger un número

indefinido de expresiones del sufrimiento específicas, de carácter local o

histórico, todas ellas configuradas por los significados culturales predominantes.

El marco PAS se puede emplear para identificar patrones de respuesta ante

amenazas dotadas de significado ocasionadas por el funcionamiento

negativo del poder. Son patrones generales, provisionales y amplios,

basados en la evidencia, que abren un espacio que permite coconstruir las

narrativas individuales, y al mismo tiempo sugerir alternativas al diagnóstico

para análisis estadísticos, actividades administrativas, legales, de organización

de servicios, y de investigación. Estos patrones funcionan a varios niveles,

empezando por el «Patrón Fundamental en el Sufrimiento Psíquico y otras

consecuencias conductuales, sanitarias y sociales».

La descripción de diversos tipos de poder, amenazas, significados y

respuestas ante las amenazas sienta las bases para identificar siete Patrones

Generales Provisionales, que surgen del Patrón Fundamental.

Estos Patrones Generales Provisionales cumplen uno de los principales

objetivos del Marco PAS, restaurar la vinculación entre las amenazas basadas

en el significado y las respuestas a ellas. Al restaurar estas vinculaciones se

demuestra que es más útil considerar las respuestas ante las amenazas no

como «síntomas» o quejas, sino en términos de las funciones que cumplen.

Estas estrategias surgen de las necesidades esenciales de las personas, de

sentirse protegidas, valoradas, de pertenecer a un grupo social… entre otras

muchas, y representan sus intentos, conscientes o no, de sobrevivir frente a

los impactos negativos del poder, utilizando los recursos que tienen a su

alcance. Son estrategias que trascienden los diagnósticos, las especialidades

y las fronteras de lo que normalmente se considera «normal» versus

«patológico».

Uno de los propósitos de los Patrones Generales Provisionales es dar cuenta

de la construcción, o coconstrucción, de las narrativas personales. En

concreto, los Patrones Generales son una base para cumplir con mayor

eficacia algunas de las funciones que suelen atribuirse a los diagnósticos,

como proveer una explicación, validar el sufrimiento, facilitar el contacto con

otras personas en circunstancias similares, aliviar la vergüenza y la culpa,

sugerir un camino para seguir adelante, y transmitir esperanza sobre la

recuperación. También proporcionan una base fundamentada para un tipo de

narrativa particular, la formulación psicológica.

Capítulo 7. Muestra las opiniones del grupo de consultoría de personas usuarias y cuidadoras que han aportado su opinión sobre el marco mientras este se iba desarrollando.

Capítulo 8. Analiza las implicaciones prácticas de adoptar un enfoque no médico y no diagnóstico del sufrimiento emocional, las experiencias inusuales y algunos tipos de conducta problemática o perturbadora, en las áreas de puesta en marcha, diseño y prestación de servicios, práctica terapéutica, investigación, práctica legal, acceso a las prestaciones de bienestar social y otras, y en relación con la sociedad en su conjunto, en términos de política social, igualdad y justicia social. También se facilitan ejemplos de algunas de las formas en las que estas prácticas no diagnósticas ya han sido adoptadas con éxito.

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Medicación

A menudo se plantea la cuestión «¿Qué papel juega la medicación?» en respuesta a las críticas realizadas al diagnóstico.

La respuesta breve es que los fármacos psiquiátricos seguirán teniendo un papel importante en el alivio del sufrimiento de muchas personas, y que todas deberían tener la oportunidad de tomar una decisión informada sobre aquello que para ellas funciona mejor.

Sin embargo, la imagen más extendida, como se señala en un reciente informe del Relator Especial de la ONU acerca del derecho a la salud, es que hay «un sesgo hacia el tratamiento con fármacos psicótropos en primera instancia, a pesar de la evidencia acumulada de que no son tan efectivos como se pensaba antes, que producen efectos secundarios nocivos y, en el caso de los antidepresivos, en concreto en la depresión leve y moderada, el beneficio obtenido se puede atribuir al efecto placebo» (ONU, 2017, p.6).

La decisión informada depende, en primer lugar, de recibir una información completa y precisa, siendo necesario entender y explicar el modo de acción de los medicamentos psiquiátricos de un modo distinto. El Marco PAS es consistente con las descripciones contrastadas de la psiquiatra Joanna Moncrieff sobre el modelo «centrado en la enfermedad» y el «centrado en el fármaco».

El desarrollo y uso de fármacos en medicina general a menudo se dirige a revertir, o revertir parcialmente o compensar las presuntas causas biológicas de las enfermedades y los síntomas somáticos (por ejemplo, reemplazar el suministro de insulina del cuerpo, destruir tumores cancerígenos, matar bacterias, etc.). Este modelo «centrado en la enfermedad», aun cuando no siempre se aplica en la práctica médica, no se aplica en absoluto en la práctica psiquiátrica, debido a que las agrupaciones diagnósticas no nos brindan información sobre causas biológicas. Más bien, la acción de los fármacos psiquiátricos se ajusta al modelo «centrado en el fármaco», en el sentido que tienen una gama de efectos globales como sedación o embotamiento emocional, tanto de los estados mentales «normales» como de los «anormales» (Moncrieff, 2008).

De hecho, las afirmaciones de que las drogas corrigen «desequilibrios químicos» están siendo retractadas rápidamente por figuras importantes del campo (Pies, 2014). Una analogía más precisa es la de tomar alcohol como alivio de la ansiedad en las situaciones sociales, en vez de, por ejemplo, la insulina para restaurar un déficit fisiológico.

El Marco PAS sugiere otra analogía: el intenso dolor tras el fallecimiento de la pareja se puede aliviar enormemente usando a corto plazo fármacos que ayudan a dormir, pero no describiríamos esto como el tratamiento de una enfermedad. Ni el Marco PAS, ni el modelo de acción «centrado en el fármaco» justifican el decir a las personas que los fármacos psiquiátricos son esenciales para prevenir o tratar la enfermedad, o presionarlas u obligarlas a tomarlas contra su voluntad.

El modelo centrado en el fármaco considera que algunos estados cerebrales anormales generados por los fármacos psiquiátricos pueden ser de gran ayuda en algunas circunstancias. Algunos usuarios de servicios han explicado que se encuentran en mejores condiciones para afrontar una ansiedad desbordante o las voces hostiles. Otros han hablado de un difícil equilibrio entre los efectos beneficiosos y los desagradables (Carrick et al., 2004). Muchos han descrito sensaciones insoportables de vacío, temor e inquietud que pueden ser peores que las dificultades para las que se recetaron los medicamentos (Moncrieff et al., 2009).

El problema es que aunque los fármacos psiquiátricos pueden ayudar a controlar los sentimientos y la conducta, requiere pagar un precio, porque también bloquean los sistemas que regulan la constancia, la motivación, el dolor y el placer (van der Kolk, 2014, p.225-227). Del mismo modo, si bien estos medicamentos a veces pueden hacer posible el llevar a cabo una terapia o ayudar en la etapa inicial de estabilización, también pueden obstaculizar el trabajo terapéutico a largo plazo al restringir el flujo emocional y disminuir la motivación. Van der Kolk (2014) resume los pros y los contras de diferentes tipos de fármacos psiquiátricos en el trabajo con personas que han sufrido adversidades y sucesos traumáticos, y recomienda una detallada negociación para determinar qué es lo que puede resultar más útil en situaciones concretas. Los principios de la prescripción centrada el fármaco se esbozan en Yeomans et al., (2015).

Desde el Marco PAS, otras repercusiones acerca sobre el uso de fármacos son:

 Se debe abandonar la terminología engañosa o confusa como «antipsicóticos», «antidepresivos» y «estabilizadores del estado de ánimo», ya que no describen su modo de acción y ayudan a preparar el escenario para una prescripción automática como respuesta a ciertas dificultades.

 Los profesionales necesitan tener urgentemente una información actualizada sobre la evidencia emergente de las limitaciones y daños potenciales causados por todos los tipos de fármacos psiquiátricos, y recibir formación del uso de fármacos desde el modelo centrado en el fármaco. Esto se refiere no sólo a los psiquiatras, médicos/as de cabecera y enfermeros/as psiquiátricos/as, sino que, tal como se sugiere en el informe NIMHE 2008 «Medicines management: Everybody’s business» 166, a todos los profesionales que trabajan en ámbitos en los que se usan fármacos psiquiátricos. Ya que cualquiera de estas personas puede trasmitir inadvertidamente mensajes inexactos o fallar al desafiar las malas prácticas (NIMHE, 2008).

 Los medicamentos psiquiátricos se deben prescribir en base a una elección plenamente informada, con los usuarios de servicios formando parte de la decisión a nivel de igualdad (Deegan, 2007, 2010).

 La ayuda para retirar los fármacos psiquiátricos debe estar disponible de manera sistemática en los servicios de salud mental, mediante folletos informativos, asesoramiento profesional, grupos de apoyo, etc.

 Se ha mostrado una inquietud específica sobre el uso de fármacos psiquiátricos en las discapacidades intelectuales para sedar, manejar y controlar a las personas (Public Health England, 2015). Del mismo modo, el mal uso y el uso excesivo de neurolépticos en personas mayores con demencia para el control de la conducta ha sido objeto de un informe del Department of Health (Bannerjee, 2009). En ambas poblaciones, relativamente con menos poder, la prescripción es frecuente incluso en ausencia de cualquier diagnóstico psiquiátrico, siendo probable que las deficiencias cognitivas que ya existen se exacerben y se acorten sus vidas. Esta es materia de urgente preocupación.

Adoptar estos principios podría hacer posible una reducción sustancial y, por lo tanto un ahorro de costes, del uso de medicamentos psiquiátricos, tanto los recetados por los médicos de familia como por los psiquiatras. Se puede prever un ahorro aún mayor en el futuro, dada la creciente cantidad de evidencia, en todos los tipos de fármacos psiquiátricos, de que podrían ser menos efectivos de lo que se pensaba (por ejemplo, Bentall, 2009; Kirsch, 2009; Moncrieff, 2015) y en realidad pueden aumentar la discapacidad a largo plazo (Viola y Moncrieff, 2016; Whitaker, 2010) y también el deterioro cerebral y la muerte prematura (Hutton et al., 2014). Existe una extraña reticencia a reconocer las consecuencias del hecho de que las tasas de prescripción son consistentemente mucho más altas en los entornos de pobreza social, y la paradoja de que este flujo masivo de fármacos no parece reducir el número de personas con diagnósticos de enfermedad mental que reciben prestaciones por discapacidad en esta población, y que más bien la tendencia es la contraria (Jorm et al., 2017; Viola y Moncrieff, 2016).

Un desarrollo alentador reciente es el compromiso del Ministerio de Salud de Noruega de suministrar camas psiquiátricas para las personas que desean intervenciones sin fármacos, o dejar los medicamentos. La primera unidad de este tipo se abrió en Tromso, a la que seguirán otras (Whitaker, 2017). Este movimiento se ha visto influenciado por el éxito del Diálogo Abierto que tiene un uso reducido de fármacos, y a corto plazo, o no los usa en muchos, en la psicosis y sus resultados consistentemente mejores a largo plazo (véase el

Apéndice 10 de la publicación abreviada).

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El sistema legal

Ya hemos debatido algunos aspectos del sistema legal en los servicios de salud mental (véase la sección sobre «Coerción»). En realidad, el pensamiento diagnóstico está profundamente arraigado en todo el sistema legal.

Además de la ley referente a la práctica de salud mental y los servicios, también se hace

presente en el sistema de justicia penal, en concreto en relación a la «protección del enfermo» y en las declaraciones de responsabilidad disminuida; en los juzgados de familia, y otros juzgados de lo civil, por ejemplo, en relación a las decisiones sobre la custodia o sobre daños y lesiones personales; y en los juzgados, al decidir la reclusión, el riesgo y las medidas de de libertad. En línea con esto, la petición de informes por parte de los juzgados a menudo incluyen evaluaciones respecto al diagnóstico de una persona o para saber si alguien tiene una «enfermedad mental» (Kinderman, 2014).

La influencia del pensamiento diagnóstico refleja en parte el alcance cultural de la medicalización. También refleja el hecho de que el sistema legal se ocupa de cuestiones asociadas a la racionalidad, la responsabilidad y la justificación de coerción, de la razones por las qué las personas se comportaron de una forma «anormal» concreta, de cómo es probable que se comporten en el futuro y, en consecuencia, qué podría sucederles: cuestiones a las que el diagnóstico psiquiátrico y sus postulados parecen dar respuesta.

Sin embargo, como hemos visto, los diagnósticos psiquiátricos no pueden explicar o predecir los actos de las personas ni abordar las cuestiones de responsabilidad. Ni los enfoques diagnósticos ni los no diagnósticos pueden dar respuesta a cuestiones morales sobre lo que debería hacerse con las personas, si habría que privarlas de su libertad, «sancionarlas» o «tratarlas». Estas cuestiones se reconocen de forma parcial dentro del sistema legal. Por ejemplo:

 Aunque existen variantes entre las jurisdicciones, la ley, de un modo general, no depende de sistemas o criterios diagnósticos particulares, ni siquiera de un sistema diagnóstico como tal. Sin embargo, el uso de términos como «trastorno mental», «enfermedad mental», «dolencia mental» y «afección médica reconocida» hace que surja la pregunta «¿Qué trastorno, enfermedad o afectación médica tiene?». Esto resulta patente en el documento producido tras el debate de la English Law Commission, «Insanity and Automatism» 167 (Law Commission, 2013), en el que la Comisión declaraba que para defender la propuesta de «no ser penalmente imputable debido a una condición médica reconocida» tendría que incluir el diagnóstico de un médico que acredite esa condición.

 Existe una suposición muy asentada de que la «enfermedad mental, el trastorno, la dolencia», etc., puede hacer que las personas se comporten de ciertas maneras «anormales». Sin embargo, el documento de debate «Insanity and Diminished responsibility» de la Scottish Law Commission168 (Scottish Law Commission, 2003) reconocía que los conceptos simples y directos de causalidad eran inadecuados para explicar los actos de las personas y que la ley necesita tener en cuenta que están mediados por pensamientos, sentimientos y estados psicológicos. En cambio, sugería el concepto «vínculo de conexión» entre un «trastorno mental» y una conducta penal. Aunque todavía conserva la idea que el «trastorno mental» o «enfermedad mental» influye sobre la conducta de las personas, esto podría posibilitar otras formas de explicación.

 En el sistema judicial, es responsabilidad del Tribunal emitir juicios en base a la evidencia presentada, de modo que la vinculación entre los diagnósticos de trastorno mental y los actos concretos no se da por sentada.

Todo esto sugiere que, en la práctica, el funcionamiento de la ley no requiere necesariamente de diagnósticos o de explicaciones basadas en ellos. Del mismo modo, los diagnósticos no son obviamente pertinentes a las cuestiones que en realidad la ley plantea en el sistema de justicia penal, de salud mental, los juzgados de familia y en los tribunales. Estas cuestiones incluyen la capacidad consentir y tomar decisiones personales importantes, la capacidad cuidar a los hijos e hijas o de gestionar los bienes; preguntas sobre el alcance del daño psicológico, por ejemplo, de un accidente; cuestiones causales en relación con actos socialmente inaceptables y en apariencia inexplicables; sobre hasta qué punto alguien entiende el significado y las consecuencias posibles de sus actos y el grado de control sobre sus emociones o conductas.

También hay cuestiones sobre la necesidad y el acceso a la atención adecuada, y las consecuencias de no proporcionarla; cuestiones sobre el riesgo, es decir, sobre la probabilidad de una conducta futura en una persona, las consecuencias, y las intervenciones apropiadas. Preguntas como estas se pueden abordar, y ya se está haciendo, sin referirse a diagnóstico alguno (véase más abajo).

La idea de abordar las cuestiones legales al margen de un marco medicalizado no es nueva. En 1973, en sus pruebas para la Butler Commission para «Mentally Abnormal Offenders», el BPS criticó enérgicamente el presupuesto legal de «enfermedad mental» como causa de conducta delictiva. También criticó la dicotomía jurídica entre personas racionales, que parecen ser responsables de sus propias decisiones y del control de sus actos, y la conducta de la persona, que en apariencia es inmotivada, antinatural o irracional, a la que se considera incapaz de ejercer un control completo sobre sus actos, decisiones, deseos o voluntad (BPS, 1973, p.332). Señala la necesidad de considerar las influencias externas (eventos actuales, experiencias pasadas) en todas las conductas, y la naturaleza social de los juicios de anormalidad, irracionalidad y responsabilidad, el BPS sugirió que se adoptara un modelo de funcionamiento basado en un continuo, y cuestionó el concepto de responsabilidad penal y la distinción entre delincuentes «mentalmente normales» y «anormales».

Las indicaciones iban más lejos, al señalar que estas distinciones se solicitaban, en parte, para cumplir con las funciones de la justicia retributiva y para permitir la separación legal entre «sanción» y «tratamiento». Todo esto es un eco del punto que señalamos al principio del documento, que la adopción de un enfoque no diagnóstico o no médico puede hacer visibles algunas cuestiones sociales y morales importantes que el diagnóstico, o al menos el concepto de trastorno mental, parecía dar respuesta.

Más recientemente, en relación a la actuación de los psicólogos como peritos o expertos en los Juzgados de Familia, aunque se puede aplicar a un entorno más amplio, las pautas de BPS (2016b) resaltan la integración de las pruebas evolutivas, psicológicas, sociales, relacionales y neuropsicológicas mediante la formulación psicológica, con un enfoque dimensional más que categórico. Las directrices también indican que «aplicar una amplia gama de teorías y principios psicológicos a contextos específicos proporciona un marco teórico válido para el análisis y la predicción» (p.4). Del mismo modo, Peter Kinderman (2015) argumenta que ya existen alternativas a los diagnósticos para los informes de los juzgados de salud mental y que son más útiles. Por lo tanto, las descripciones de los problemas individuales pueden reemplazar los diagnósticos; las teorías psicológicas y otras teorías relevantes pueden ayudar a explicar la conducta compleja y suministrar una base para evaluar el riesgo; y las formulaciones no diagnósticas pueden proporcionar una base para el trabajo profesional basado en la evidencia y ajustado a cada persona. En SAMHSA (2013) se encuentra disponible una síntesis diseñada para orientar a los tribunales y jueces acerca del papel de las adversidades en la conducta delictiva, junto a sugerencias precisas de uso del lenguaje y los procedimientos judiciales que evitan volver a traumar a las personas. El Marco PAS puede suministrar un recurso adicional para el análisis y la predicción, y se podría defender que el vínculo explicitado entre las amenazas y las respuestas a las amenazas puede ser particularmente útil en los ámbitos forenses y jurídicos.