Experimento Rosenhan: Sobre cómo mantener la cordura en lugares de locura

¿Cómo sabemos con precisión qué constituye la “normalidad” o la enfermedad mental?   La opinión generalizada sugiere que los profesionales especialmente capacitados tienen la capacidad de realizar diagnósticos razonablemente precisos.   Sin embargo, en esta investigación, David Rosenhan aporta pruebas que cuestionan esta suposición.   Lo que se considera —o no se considera—  “normal” puede depender en gran medida de las etiquetas que se aplican a las personas en contextos específicos. 

             Si la cordura y la locura existen, ¿cómo podremos distinguirlas?

  La pregunta no es ni caprichosa ni descabellada.   Por mucho que estemos convencidos de que podemos distinguir lo normal de lo anormal, la evidencia simplemente no es concluyente.   Es común, por ejemplo, leer sobre juicios por asesinato en los que psiquiatras eminentes de la defensa son contradichos por psiquiatras igualmente eminentes de la acusación en lo que respecta a la cordura del acusado.   En general, existe una gran cantidad de datos contradictorios sobre la fiabilidad, la utilidad y el significado de términos como «cordura», «locura», «enfermedad mental» y «esquizofrenia».   Finalmente, ya en 1934, Ruth Benedict sugirió que la normalidad y la anormalidad no son universales. [1] (https://web.archive.org/web/20041117175255/http://web.cocc.edu/lminorevans/on_being_sane_in_insane_places.htm#_ftn2)  Lo que se considera normal en una cultura puede ser visto como algo completamente aberrante en otra.   Por lo tanto, las nociones de normalidad y anormalidad pueden no ser tan precisas como la gente cree.

            Cuestionar la normalidad y la anormalidad no implica en absoluto cuestionar que ciertos comportamientos sean desviados o extraños.   El asesinato es un acto desviado.   También lo son las alucinaciones.   Plantear estas preguntas tampoco niega la existencia de la angustia personal que suele asociarse a la «enfermedad mental».   La ansiedad y la depresión existen.   El sufrimiento psicológico existe.   Pero la normalidad y la anormalidad, la cordura y la locura, y los diagnósticos que de ellas se derivan, pueden ser menos sustanciales de lo que muchos creen.

            En esencia, la cuestión de si se puede distinguir a las personas cuerdas de las que padecen trastornos mentales (y si se pueden distinguir los distintos grados de locura) es simple: ¿ Residen las características más relevantes que dan lugar a los diagnósticos en los propios pacientes o en los entornos y contextos en los que los observadores los encuentran? Desde Bleuler, pasando por Kretchmer, hasta los autores del     Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría  , recientemente revisado, ha prevalecido la creencia de que los pacientes presentan síntomas, que estos síntomas pueden categorizarse y, por extensión, que las personas cuerdas se distinguen de las que padecen trastornos mentales.   Sin embargo, más recientemente, esta creencia ha sido cuestionada.   Basándose en parte en consideraciones teóricas y antropológicas, pero también en filosóficas, legales y terapéuticas, se ha extendido la idea de que la categorización psicológica de las enfermedades mentales es, en el mejor de los casos, inútil y, en el peor, francamente perjudicial, engañosa y peyorativa.   Desde esta perspectiva, los diagnósticos psiquiátricos residen en la mente de los observadores y no constituyen resúmenes válidos de las características que presentan los observados. 

            Se pueden obtener avances para determinar cuál de estas opciones es más precisa si se ingresa a personas normales (es decir, personas que no presentan ni han presentado jamás síntomas de trastornos psiquiátricos graves) en hospitales psiquiátricos y se determina si se las encuentra cuerdas y, de ser así, cómo.   Si siempre se detectara la cordura de estos pseudopacientes, existiría evidencia prima facie de que un individuo cuerdo puede distinguirse del contexto de locura en el que se encuentra.   La normalidad (y presumiblemente la anormalidad) es lo suficientemente distintiva como para ser reconocida dondequiera que se presente, ya que es inherente a la persona.   Si, por otro lado, nunca se descubriera la cordura de los pseudopacientes, surgirían serias dificultades para quienes defienden los métodos tradicionales de diagnóstico psiquiátrico.   Dado que el personal del hospital no era incompetente, que el supuesto paciente se había comportado con la misma cordura que cuando estaba fuera del hospital, y que nunca antes se había sugerido que perteneciera a un hospital psiquiátrico, un desenlace tan improbable respaldaría la opinión de que un diagnóstico psiquiátrico revela poco sobre el paciente, pero mucho sobre el entorno en el que lo encuentra un observador. 

            Este artículo describe un experimento de este tipo.   Ocho personas sanas ingresaron secretamente en doce hospitales diferentes.   Sus experiencias diagnósticas constituyen los datos de la primera parte de este artículo; el resto se dedica a describir sus vivencias en instituciones psiquiátricas.   Muy pocos psiquiatras y psicólogos, incluso aquellos que han trabajado en dichos hospitales, saben cómo es la experiencia.   Rara vez hablan de ello con antiguos pacientes, quizás porque desconfían de la información proveniente de personas que han padecido enfermedades mentales.   Quienes han trabajado en hospitales psiquiátricos probablemente se hayan adaptado tan completamente al entorno que sean insensibles al impacto de esa experiencia.   Y si bien ha habido informes ocasionales de investigadores que se sometieron a hospitalización psiquiátrica, estos investigadores generalmente permanecieron en los hospitales por períodos cortos, a menudo con el conocimiento del personal hospitalario.   Es difícil saber hasta qué punto fueron tratados como pacientes o como colegas de investigación.   Sin embargo, sus informes sobre el interior del hospital psiquiátrico han sido valiosos.   Este artículo amplía esos esfuerzos.

 PACIENTES SEUDOPACIENTES Y SUS ENTORNOS

         Los ocho pseudopacientes eran un grupo diverso.   Uno era un estudiante de posgrado de psicología de unos 20 años.   Los siete restantes eran mayores y con una trayectoria profesional consolidada.  Entre ellos había tres psicólogos, un pediatra, un psiquiatra, un pintor y un ama de casa.   Tres pseudopacientes eran mujeres y cinco hombres.   Todos ellos usaban seudónimos para evitar que sus supuestos diagnósticos les causaran problemas posteriormente.   Quienes trabajaban en profesiones de salud mental alegaban otra ocupación para evitar la atención especial que el personal podría prestar, por cortesía o precaución, a los colegas enfermos. [2] (https://web.archive.org/web/20041117175255/http://web.cocc.edu/lminorevans/on_being_sane_in_insane_places.htm#_ftn3)   Con mi excepción (yo fui el primer pseudopaciente y mi presencia era conocida por la administración del hospital y el psicólogo jefe, y, por lo que sé, solo por ellos), el personal del hospital desconocía la presencia de los pseudopacientes y la naturaleza del programa de investigación. [3] (https://web.archive.org/web/20041117175255/http://web.cocc.edu/lminorevans/on_being_sane_in_insane_places.htm#_ftn4) 

            Los entornos también son muy variados.   Para generalizar los hallazgos, se buscó el ingreso en diversos hospitales.   Los 12 hospitales de la muestra estaban ubicados en cinco estados diferentes de las costas este y oeste.   Algunos eran antiguos y destartalados, otros bastante nuevos.   Algunos tenían una buena proporción de personal por paciente, otros tenían una gran escasez de personal.   Solo uno era un hospital privado estricto.   Todos los demás se financiaban con fondos estatales o federales o, en un caso, con fondos universitarios. 

            Tras llamar al hospital para pedir cita, el supuesto paciente llegó a la oficina de admisiones quejándose de haber oído voces.   Al preguntarle qué decían las voces, respondió que a menudo eran ininteligibles, pero que, por lo que podía distinguir, decían «vacío»,   «hueco» y «golpe sordo».   Las voces eran desconocidas y pertenecían al mismo sexo que el supuesto paciente.   La elección de estos síntomas se debió a su aparente similitud con los síntomas existenciales.   Se alega que dichos síntomas surgen de preocupaciones dolorosas sobre la supuesta falta de sentido de la propia vida.   Es como si la persona que alucina dijera: «Mi vida está vacía y hueca».   La elección de estos síntomas también se debió a la ausencia de un solo informe de psicosis existenciales en la literatura. 

            Más allá de alegar los síntomas y falsificar el nombre, la vocación y el empleo, no se realizaron otras alteraciones de la persona, la historia o las circunstancias.   Los acontecimientos significativos de la vida del pseudopaciente se presentaron tal como ocurrieron.   Las relaciones con los padres y hermanos, con el cónyuge e hijos, con las personas del trabajo y de la escuela, con las excepciones mencionadas, se describieron tal como eran o habían sido.   Se describieron las frustraciones y los disgustos junto con las alegrías y las satisfacciones.   Es importante recordar estos hechos.   De hecho, influyeron considerablemente en los resultados posteriores, favoreciendo la detección de la locura, ya que ni su historial ni sus comportamientos actuales presentaban patologías graves.

            Inmediatamente después de su ingreso en la sala de psiquiatría, el pseudopaciente dejó de simular síntomas de anormalidad.   En algunos casos, se presentó un breve periodo de leve nerviosismo y ansiedad, ya que ninguno de los pseudopacientes creía realmente que sería admitido tan fácilmente.   De hecho, su temor común era ser descubiertos de inmediato como impostores y sufrir una gran vergüenza.   Además, muchos de ellos nunca habían estado en una sala de psiquiatría; incluso aquellos que sí lo habían estado, tenían temores genuinos sobre lo que podría sucederles.   Su nerviosismo, entonces, era completamente comprensible ante la novedad del entorno hospitalario, y disminuyó rápidamente. 

            Aparte de ese nerviosismo pasajero, el pseudopaciente se comportó en la sala como lo hacía habitualmente.   Habló con los pacientes y el personal como de costumbre.   Dado que en una sala psiquiátrica hay muy poco que hacer, intentó entablar conversación con los demás.   Cuando el personal le preguntó cómo se sentía, indicó que estaba bien, que ya no tenía síntomas.   Respondió a las instrucciones de los auxiliares, a las peticiones de medicación (que no ingirió) y a las indicaciones del comedor.   Además de las actividades disponibles en la sala de ingreso, dedicó su tiempo a escribir sus observaciones sobre la sala, los pacientes y el personal.   Inicialmente, estas notas las escribía en secreto, pero al ver que a nadie le importaban demasiado, las empezó a escribir en blocs de papel en lugares públicos como la sala común.   Estas actividades no se mantuvieron en secreto. 

            El pseudopaciente, al igual que un paciente psiquiátrico real, ingresó en un hospital sin saber cuándo sería dado de alta.   A cada uno se le indicó que tendría que salir por sus propios medios, básicamente convenciendo al personal de que estaba cuerdo.   El estrés psicológico asociado a la hospitalización fue considerable, y todos los pseudopacientes, salvo uno, deseaban ser dados de alta casi inmediatamente después de su ingreso.   Por lo tanto, estaban motivados no solo a comportarse con cordura, sino también a ser ejemplares en su cooperación.   Que su comportamiento no fue en absoluto problemático queda confirmado por los informes de enfermería, obtenidos para la mayoría de los pacientes.   Estos informes indican uniformemente que los pacientes eran «amables», «cooperativos» y «no presentaban indicios anormales». 

 LOS NORMALES NO SON DETECTABLEMENTE CUERDOS

 A pesar de su aparente cordura, los pseudopacientes nunca fueron detectados.   Ingresados, salvo en un caso, con un diagnóstico de esquizofrenia, [4] (https://web.archive.org/web/20041117175255/http://web.cocc.edu/lminorevans/on_being_sane_in_insane_places.htm#_ftn5)  cada uno fue dado de alta con un diagnóstico de esquizofrenia "en remisión".   La etiqueta "en remisión" no debe considerarse una mera formalidad, ya que en ningún momento durante la hospitalización se cuestionó la simulación de ningún pseudopaciente.   Tampoco existen indicios en los registros hospitalarios de que el estado del pseudopaciente fuera sospechoso.   Por el contrario, la evidencia es contundente: una vez etiquetado como esquizofrénico, el pseudopaciente quedó marcado para siempre.   Si el pseudopaciente iba a ser dado de alta, naturalmente debía estar "en remisión"; pero no estaba cuerdo, ni, según la institución, lo había estado nunca.

            La generalizada falta de reconocimiento de la cordura no puede atribuirse a la calidad de los hospitales, ya que, si bien existían variaciones considerables entre ellos, varios se consideran excelentes.   Tampoco puede alegarse que simplemente no hubiera tiempo suficiente para observar a los pseudopacientes.   La duración de la hospitalización osciló entre 7 y 52 días, con un promedio de 19 días.   De hecho, los pseudopacientes no fueron observados con detenimiento, pero esta omisión refleja más las tradiciones de los hospitales psiquiátricos que la falta de oportunidades.

            Finalmente, no se puede afirmar que la falta de reconocimiento de la cordura de los pseudopacientes se debiera a que no se comportaran de forma cuerda.   Si bien era evidente cierta tensión en todos ellos, sus visitantes diarios no detectaron consecuencias graves en su comportamiento, ni tampoco otros pacientes.   Era bastante común que los pacientes "detectaran" la cordura del pseudopaciente.   Durante las tres primeras hospitalizaciones, cuando se llevaba un registro preciso, 35 de un total de 118 pacientes en la sala de admisiones expresaron sus sospechas, algunos con vehemencia.   "No estás loco.   Eres periodista o profesor (en referencia a la toma continua de notas).   Estás supervisando el hospital".    Si bien la mayoría de los pacientes se tranquilizaron con la insistencia del pseudopaciente en que   había estado enfermo antes de ingresar pero que ahora se encontraba bien, algunos siguieron creyendo que el pseudopaciente estaba cuerdo durante toda su hospitalización.   El hecho de que los pacientes a menudo reconocieran la normalidad cuando el personal no lo hacía plantea interrogantes importantes.

La incapacidad para detectar la cordura durante la hospitalización puede deberse a que los médicos tienden a cometer errores de tipo II, un fenómeno que los estadísticos denominan así.   Esto significa que los médicos son más propensos a diagnosticar erróneamente a una persona sana (falso positivo, tipo II) que a una persona enferma (falso negativo, tipo I).   Las razones son evidentes:   diagnosticar erróneamente una enfermedad es mucho más peligroso que diagnosticar la salud.   Es preferible pecar de precavido y sospechar de enfermedad incluso en personas sanas.

Pero lo que se aplica a la medicina no se aplica igualmente a la psiquiatría.   Las enfermedades médicas, si bien son lamentables, no suelen ser peyorativas.   Los diagnósticos psiquiátricos, por el contrario, conllevan estigmas personales, legales y sociales.   Por lo tanto, era importante comprobar si la tendencia a diagnosticar como locos a personas cuerdas podía revertirse.   El siguiente experimento se llevó a cabo en un hospital de investigación y docencia cuyo personal había oído hablar de estos hallazgos, pero dudaba que tal error pudiera ocurrir en su hospital.   Se informó al personal de que, en algún momento durante los tres meses siguientes, uno o más pseudopacientes intentarían ingresar en el hospital psiquiátrico.   Se pidió a cada miembro del personal que calificara a cada paciente que se presentara en admisión o en planta según la probabilidad de que fuera un pseudopaciente.   Se utilizó una escala de 10 puntos, donde 1 y 2 reflejaban una alta probabilidad de que el paciente fuera un pseudopaciente. 

Se obtuvieron informes sobre 193 pacientes ingresados ​​para tratamiento psiquiátrico.   Se solicitó la opinión de todo el personal que había tenido contacto continuo con el paciente o era el principal responsable del mismo: auxiliares, enfermeros, psiquiatras, médicos y psicólogos.   Cuarenta y un pacientes fueron considerados, con alta probabilidad, como pseudopacientes por al menos un miembro del personal.   Veintitrés fueron considerados sospechosos por al menos un psiquiatra.   Diecinueve fueron sospechosos por un psiquiatra y otro miembro del personal.   En realidad, ningún pseudopaciente genuino (al menos de mi grupo) se presentó durante este período.    

El experimento resulta instructivo.   Indica que la tendencia a catalogar a personas cuerdas como dementes puede revertirse cuando hay mucho en juego (en este caso, prestigio y perspicacia diagnóstica).    Pero ¿qué se puede decir de las 19 personas que un psiquiatra y otro miembro del personal sospecharon que estaban "cuerdas"? ¿   Estaban realmente "cuerdas" o, más bien, al intentar evitar el error de tipo II, el personal tendió a cometer más errores del primer tipo: llamar "cuerdas" a personas con problemas mentales?   No hay forma de saberlo.   Pero una cosa es segura:   cualquier proceso de diagnóstico que se preste con demasiada facilidad a errores masivos de este tipo no puede ser muy fiable.

 LA PERSISTENCIA DE LAS ETIQUETAS PSICODIAGNÓSTICAS

             Más allá de la tendencia a llamar enfermos a los sanos —una tendencia que explica mejor el comportamiento diagnóstico al ingreso que el comportamiento similar tras un largo periodo de exposición—, los datos evidencian el papel fundamental del etiquetado en la evaluación psiquiátrica.   Una vez etiquetado como esquizofrénico, el pseudopaciente no puede hacer nada para superar esa etiqueta.   El etiquetado influye profundamente en la percepción que los demás tienen de él y de su comportamiento.

            Desde cierto punto de vista, estos datos no resultan sorprendentes, ya que se sabe desde hace tiempo que los elementos adquieren significado según el contexto en el que se presentan.   La psicología de la Gestalt lo demostró con vehemencia, y Asch [5] (https://web.archive.org/web/20041117175255/http://web.cocc.edu/lminorevans/on_being_sane_in_insane_places.htm#_ftn6) demostró que existen rasgos de personalidad «centrales» (como «cálido» frente a «frío») tan poderosos que influyen notablemente en el significado de otra información al formarse una impresión de una personalidad determinada.   «Demente», «esquizofrénico», «maníaco-depresivo» y «loco» son probablemente algunos de los rasgos centrales más poderosos.   Una vez que una persona es catalogada como anormal, todos sus demás comportamientos y características quedan marcados por esa etiqueta.   De hecho, esa etiqueta es tan poderosa que muchos de los comportamientos normales de los pseudopacientes fueron completamente ignorados o profundamente malinterpretados.   Algunos ejemplos pueden aclarar este punto.

            Anteriormente, indiqué que no hubo cambios en la historia personal ni en la situación actual del pseudopaciente más allá de su nombre, empleo y, cuando fuese necesario, vocación.   Por lo demás, se ofreció una descripción verídica de su historia personal y sus circunstancias.   Dichas circunstancias no eran psicóticas.   ¿Cómo se lograron que fueran coherentes con el diagnóstico modificado, de manera que concordaran con las circunstancias de la vida del pseudopaciente, tal como él las describió?

            Por lo que puedo determinar, los diagnósticos no se vieron afectados en absoluto por la relativa salud de las circunstancias de la vida de un pseudopaciente.   Más bien ocurrió lo contrario:   la percepción de sus circunstancias se vio completamente condicionada por el diagnóstico.   Un claro ejemplo de esta interpretación se encuentra en el caso de un pseudopaciente que había tenido una relación cercana con su madre, pero bastante distante con su padre durante su primera infancia.   Sin embargo, durante la adolescencia y posteriormente, su padre se convirtió en un amigo íntimo, mientras que su relación con su madre se enfrió.   Su relación actual con su esposa era característicamente cercana y afectuosa.   Aparte de discusiones acaloradas ocasionales, la fricción era mínima.   Los niños rara vez habían sido castigados físicamente.   Sin duda, no hay nada especialmente patológico en tal historial.   De hecho, muchos lectores pueden observar un patrón similar en sus propias experiencias, sin consecuencias marcadamente perjudiciales.   Obsérvese, sin embargo, cómo se interpretó dicho historial en el contexto psicopatológico, a partir del resumen del caso preparado tras el alta del paciente.  

Este hombre blanco de 39 años... manifiesta una larga historia de considerable ambivalencia en sus relaciones íntimas, que comienza en la primera infancia.   Una relación afectuosa con su madre se enfría durante su adolescencia.   Una relación distante con su padre se describe como muy intensa.   Carece de estabilidad afectiva.   Sus intentos por controlar sus emociones con su esposa e hijos se ven interrumpidos por arrebatos de ira y, en el caso de los niños, por castigos físicos.   Y aunque afirma tener varios buenos amigos, se percibe una considerable ambivalencia también en esas relaciones...

 Los hechos del caso fueron distorsionados involuntariamente por el personal para lograr coherencia con una teoría popular sobre la dinámica de una reacción esquizofrénica.   No se había descrito ninguna ambivalencia en sus relaciones con sus padres, cónyuge o amigos.   En la medida en que pudiera inferirse ambivalencia, probablemente no era mayor que la que se encuentra en todas las relaciones humanas.   Es cierto que las relaciones del pseudopaciente con sus padres cambiaron con el tiempo, pero en un contexto normal esto no sería nada extraordinario; de hecho, bien podría esperarse.   Claramente, el significado atribuido a sus verbalizaciones (es decir, ambivalencia, inestabilidad afectiva) estaba determinado por el diagnóstico: esquizofrenia.   Se le habría atribuido un significado completamente diferente si se hubiera sabido que el hombre era "normal". 

            Todos los pseudopacientes tomaban notas detalladas en público.   En circunstancias normales, tal comportamiento habría suscitado dudas entre los observadores, como de hecho ocurrió entre los pacientes. De   hecho, parecía tan seguro que las notas despertarían sospechas que se tomaron precauciones extremas para retirarlas de la sala cada día.   Pero las precauciones resultaron innecesarias.   El momento en que un miembro del personal estuvo más cerca de cuestionar esas notas fue cuando un pseudopaciente le preguntó a su médico qué tipo de medicación estaba recibiendo y comenzó a anotar la respuesta.   «No hace falta que la escriba», le dijeron amablemente.   «Si tiene problemas para recordarlo, pregúnteme de nuevo». 

            Si no se les hicieron preguntas a los pseudopacientes, ¿cómo se interpretó su escritura?   Los registros de enfermería de tres pacientes indican que la escritura se consideró un aspecto de su comportamiento patológico.   "El paciente presenta conductas de escritura" fue el comentario diario de enfermería sobre uno de los pseudopacientes, a quien nunca se le preguntó sobre su escritura.   Dado que el paciente está hospitalizado, debe estar psicológicamente perturbado.   Y dado que está perturbado, la escritura continua debe ser una manifestación conductual de esa perturbación, quizás un subconjunto de las conductas compulsivas que a veces se correlacionan con la esquizofrenia. 

            Una característica tácita del diagnóstico psiquiátrico es que sitúa las fuentes de la anomalía dentro del individuo y solo rara vez dentro del conjunto de estímulos que lo rodean.   En consecuencia, las conductas estimuladas por el entorno suelen atribuirse erróneamente al trastorno del paciente.    Por ejemplo, una enfermera amable encontró a un supuesto paciente paseando de un lado a otro por los largos pasillos del hospital.   —¿Nervioso, señor X? —le preguntó.   —No, aburrido —respondió él.

            Las notas de los pacientes simulados están llenas de comportamientos malinterpretados por personal bienintencionado.   Con frecuencia, un paciente se enfurecía porque, consciente o inconscientemente, había sido maltratado por, digamos, un auxiliar.   Una enfermera que llegaba al lugar rara vez indagaba, ni siquiera superficialmente, sobre los estímulos ambientales del comportamiento del paciente.   Más bien, asumía que su malestar provenía de su patología, no de sus interacciones con otros   miembros del personal.   En ocasiones, el personal podía suponer que la familia del paciente (especialmente si lo habían visitado recientemente) u otros pacientes habían provocado el arrebato.   Pero nunca se encontró al personal asumiendo que alguno de ellos o la estructura del hospital tuviera algo que ver con el comportamiento de un paciente.   Un psiquiatra señaló a un grupo de pacientes que estaban sentados fuera de la entrada de la cafetería media hora antes del almuerzo.   A un grupo de jóvenes residentes les indicó que tal comportamiento era característico de la naturaleza oral-adquisitiva del síndrome.   Parecía no habérsele ocurrido que, aparte de comer, en un hospital psiquiátrico había muy pocas cosas que esperar.

            Un diagnóstico psiquiátrico tiene vida propia e influencia propia.   Una vez que se forma la impresión de que el paciente es esquizofrénico, se espera que continúe siéndolo.   Cuando ha transcurrido un tiempo suficiente, durante el cual el paciente no ha hecho nada extraño, se le considera en remisión y apto para el alta.   Pero el diagnóstico perdura más allá del alta, con la expectativa, no confirmada, de que volverá a comportarse como un esquizofrénico.   Dichos diagnósticos, impuestos por profesionales de la salud mental, influyen tanto en el paciente como en sus familiares y amigos, y no debería sorprender a nadie que el diagnóstico actúe sobre todos ellos como una profecía autocumplida.   Finalmente, el propio paciente acepta el diagnóstico, con todos sus significados y expectativas adicionales, y actúa en consecuencia.

            Las inferencias que se pueden extraer de estos asuntos son bastante simples.   Así como Zigler y Phillips han demostrado que existe una enorme superposición en los síntomas que presentan los pacientes que han recibido diversos diagnósticos, [6] (https://web.archive.org/web/20041117175255/http://web.cocc.edu/lminorevans/on_being_sane_in_insane_places.htm#_ftn7) también existe una enorme superposición en los comportamientos de las personas cuerdas y las que padecen trastornos mentales.   Las personas cuerdas no están "cuerdas" todo el tiempo.   Perdemos los estribos "sin motivo aparente".   Ocasionalmente nos sentimos deprimidos o ansiosos, de nuevo sin motivo aparente.   Y puede que nos resulte difícil llevarnos bien con una u otra persona, de nuevo sin motivo alguno que podamos especificar.   Del mismo modo, las personas que padecen trastornos mentales no siempre están locas.   De hecho, la impresión que tenían los pseudopacientes mientras convivían con ellos era que estaban cuerdos durante largos periodos de tiempo; que los comportamientos extraños en los que supuestamente se basaban sus diagnósticos constituían solo una pequeña fracción de su comportamiento total.   Si no tiene sentido etiquetarnos como permanentemente deprimidos basándonos en una depresión ocasional, entonces se necesitan mejores pruebas que las disponibles actualmente para etiquetar a todos los pacientes como dementes o esquizofrénicos a partir de comportamientos o cogniciones extrañas.   Parece más útil, como ha señalado Mischel [7] (https://web.archive.org/web/20041117175255/http://web.cocc.edu/lminorevans/on_being_sane_in_insane_places.htm#_ftn8)  , limitar nuestras discusiones a los comportamientos, los estímulos que los provocan y sus correlatos.

            Se desconoce por qué surgen impresiones tan fuertes sobre rasgos de personalidad como "loco" o "demente".   Es posible que, cuando los orígenes y estímulos que dan lugar a una conducta son remotos o desconocidos, o cuando la conducta nos parece inmutable, surjan etiquetas que la describan como un rasgo . En   cambio, cuando los orígenes y estímulos son conocidos y están disponibles, el discurso se limita a la conducta en sí.   Así, puedo tener alucinaciones porque estoy durmiendo, o puedo tener alucinaciones porque he ingerido una droga peculiar.   A estas se las denomina alucinaciones inducidas por el sueño, o sueños, y alucinaciones inducidas por drogas, respectivamente.   Pero cuando se desconocen los estímulos que provocan mis alucinaciones, se las llama locura o esquizofrenia, como si esa inferencia fuera tan esclarecedora como las demás.

LA EXPERIENCIA DE LA HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA

 El término «enfermedad mental» es de origen reciente.   Fue acuñado por personas con inclinaciones humanitarias que deseaban elevar la condición (y la simpatía del público hacia) de las personas con trastornos psicológicos, pasando de considerarlas brujas y «locas» a una similar a la de los enfermos físicos.   Y tuvieron al menos un éxito parcial, ya que el tratamiento de las personas con enfermedades mentales ha  mejorado considerablemente con los años.   Pero si bien el tratamiento ha mejorado, es dudoso que la gente considere a las personas con enfermedades mentales del mismo modo que a los enfermos físicos.   Una pierna rota es algo de lo que uno se recupera, pero se dice que la enfermedad mental dura para siempre.   Una pierna rota no amenaza al observador, ¿pero un esquizofrénico loco?   Existe abundante evidencia de que las actitudes hacia las personas con enfermedades mentales se caracterizan por el miedo, la hostilidad, el desprecio, la sospecha y el pavor.   Las personas con enfermedades mentales son los leprosos de la sociedad.

            Que tales actitudes infecten a la población general quizás no sea sorprendente, sino más bien preocupante.   Pero que afecten a los profesionales —cuidadores, enfermeros, médicos, psicólogos y trabajadores sociales— que tratan y atienden a las personas con enfermedades mentales es más inquietante, tanto porque tales actitudes son evidentemente perniciosas como porque son inconscientes.   La mayoría de los profesionales de la salud mental insistirían en que son comprensivos con las personas con enfermedades mentales, que no son ni evasivos ni hostiles.   Pero es más probable que una exquisita ambivalencia caracterice sus relaciones con los pacientes psiquiátricos, de modo que sus impulsos declarados sean solo una parte de su actitud total.   Las actitudes negativas también están presentes y se pueden detectar fácilmente.   Tales actitudes no deberían sorprendernos.   Son la consecuencia natural de las etiquetas que llevan los pacientes y de los entornos en los que se encuentran.

            Consideremos la estructura de un hospital psiquiátrico típico.  El personal y los pacientes están estrictamente separados.   El personal dispone de su propio espacio vital, incluyendo comedor, baños y salas de reuniones.   Las dependencias acristaladas que albergan al personal profesional, a las que los supuestos pacientes llamaban cariñosamente «la jaula», se ubican junto a cada sala común.   El personal sale principalmente para brindar cuidados   : administrar medicamentos, realizar terapia o sesiones grupales, instruir o reprender a un paciente.   De lo contrario, el personal se mantiene al margen, casi como si el trastorno que aqueja a sus pacientes fuera contagioso.

            La segregación entre pacientes y personal es tan estricta que, en cuatro hospitales públicos donde se intentó medir el grado de interacción entre personal y pacientes, fue necesario utilizar el "tiempo fuera de la jaula del personal" como medida operativa.   Si bien no todo el tiempo que pasaban fuera de la jaula lo dedicaban a interactuar con los pacientes (los acompañantes, por ejemplo, salían ocasionalmente a ver la televisión en la sala común), era la única manera de recopilar datos fiables sobre el tiempo de interacción.

            El tiempo promedio que los asistentes pasaron fuera de la jaula fue del 11,3 % (rango: 3 a 52 %).   Esta cifra no solo representa el tiempo dedicado a interactuar con los pacientes, sino que también incluye el tiempo dedicado a tareas como doblar la ropa, supervisar a los pacientes mientras se afeitan, dirigir la limpieza de la sala y enviar a los pacientes a actividades fuera de la sala.   Era relativamente raro que un asistente dedicara tiempo a hablar con los pacientes o a jugar con ellos.   Resultó imposible obtener un porcentaje de   tiempo de interacción para las enfermeras, ya que el tiempo que pasaron fuera de la jaula fue demasiado breve.   En cambio, contabilizamos las ocasiones en que salieron de la jaula.   En promedio, las enfermeras de turno diurno salieron de la jaula 11,5 veces por turno, incluyendo las ocasiones en que abandonaron la sala por completo (rango: 4 a 39 veces).   Las enfermeras de turno vespertino y nocturno estuvieron aún menos disponibles, saliendo en promedio 9,4 veces por turno (rango: 4 a 41 veces).   No se dispone de datos sobre las enfermeras que trabajaban a primera hora de la mañana, que solían llegar después de medianoche y marcharse a las 8 de la mañana, porque los pacientes estaban dormidos durante la mayor parte de ese periodo.

            Los médicos, especialmente los psiquiatras, estaban aún menos disponibles.   Rara vez se les veía en las salas. Por   lo general, solo se les veía al llegar y al marcharse, pasando el resto del tiempo en sus consultorios o en la sala de espera.   En promedio, los médicos entraban en la sala 6,7 ​​veces al día (con un rango de 1 a 17 veces).   Resultaba difícil hacer una estimación precisa al respecto, ya que los médicos solían tener horarios que les permitían entrar y salir a diferentes horas.

            La organización jerárquica del hospital psiquiátrico ya se ha comentado anteriormente, pero vale la pena volver a destacar el significado implícito de este tipo de organización.   Quienes ostentan mayor poder son quienes menos interactúan con los pacientes, y quienes tienen menos poder son quienes más se involucran con ellos.   Sin embargo, cabe recordar que la adquisición de comportamientos apropiados para el rol se produce principalmente mediante la observación de los demás, siendo los más poderosos quienes ejercen mayor influencia.   En consecuencia, es comprensible que los auxiliares no solo dediquen más tiempo a los pacientes que cualquier otro miembro del personal —lo cual es inherente a su posición en la jerarquía—, sino que, además, en la medida en que aprenden del comportamiento de sus superiores, dediquen el menor tiempo posible a los pacientes.    A los auxiliares se les ve principalmente en la sala de aislamiento, donde se concentran los modelos, la acción y el poder.

            Ahora paso a otro conjunto de estudios, que tratan sobre la respuesta del personal al contacto iniciado por el paciente.   Se sabe desde hace tiempo que el tiempo que una persona pasa con uno puede ser un indicador de la importancia que se le da.   Si inicia y mantiene el contacto visual, hay motivos para creer que está considerando las peticiones y necesidades del paciente.   Si se detiene a charlar o incluso habla, hay motivos adicionales para inferir que lo está individualizando.   En cuatro hospitales, los pseudopacientes se acercaron al miembro del personal con una solicitud que tomó la siguiente forma:   «Disculpe, Sr. [o Dr. o Sra.] X, ¿podría decirme cuándo podré acceder a los privilegios de acceso a las instalaciones?»   (o «... ¿cuándo seré presentado en la reunión de personal?» o «... ¿cuándo es probable que me den de alta?»).   Si bien el contenido de la pregunta variaba según la pertinencia del objetivo y las necesidades actuales (aparentes) del pseudopaciente, la forma siempre fue una solicitud de información cortés y pertinente.   Se tuvo cuidado de no acercarse a un miembro del personal más de una vez al día, para evitar que sospechara o se irritara.   . .[R]ecuerde que el comportamiento de los pseudopacientes no era ni extraño ni perturbador.   De hecho, se podía entablar una buena conversación con ellos. 

            . . . Las pequeñas diferencias entre estas cuatro instituciones quedaron eclipsadas por el grado en que el personal evitaba continuar los contactos que los pacientes habían iniciado.   Por mucho, su respuesta más común consistía en una breve respuesta a la pregunta, ofrecida mientras estaban “en movimiento” y con la cabeza desviada, o ninguna respuesta en absoluto. El encuentro frecuentemente tomaba la siguiente forma extraña:   (pseudopaciente) “Disculpe, Dr. X.   ¿Podría decirme cuándo soy elegible para privilegios en el terreno?”   (médico)    “Buenos días, Dave.   ¿Cómo está hoy?   (Se aleja sin esperar respuesta.) . . .

IMPOTENCIA Y DESPERSONALIZACIÓN

 El contacto visual y verbal refleja preocupación e individualización; su ausencia, evitación y despersonalización.   Los datos que he presentado no hacen justicia a los ricos encuentros cotidianos que surgieron en torno a cuestiones de despersonalización y evitación.   Tengo registros de pacientes que fueron golpeados por el personal por el pecado de haber iniciado contacto verbal.   Durante mi propia experiencia, por ejemplo, un paciente fue golpeado en presencia de otros pacientes por haberse acercado a un auxiliar y decirle: «Me caes bien».   En ocasiones, los castigos impuestos a los pacientes por faltas menores parecían tan excesivos que no podían justificarse ni con las interpretaciones más racionales del   canon psiquiátrico.   Sin embargo, parecían quedar sin cuestionar.   Los ánimos solían ser muy alterados.   Un paciente que no había escuchado la llamada para tomar su medicación era duramente reprendido, y los auxiliares de la mañana a menudo despertaban a los pacientes con un «¡Vamos, malditos, fuera de la cama!». 

            Ni las anécdotas ni los datos objetivos pueden transmitir la abrumadora sensación de impotencia que invade al individuo al ser continuamente expuesto a la despersonalización del hospital psiquiátrico.   Poco importa qué hospital psiquiátrico —los excelentes hospitales públicos y los lujosos hospitales privados eran mejores que los rurales y modestos en este sentido—, pero, una vez más, las características que los hospitales psiquiátricos tenían en común eclipsaban con creces sus aparentes diferencias.

            La impotencia era evidente en todas partes.

            El paciente se ve privado de muchos de sus derechos legales debido a su internamiento psiquiátrico.   Su diagnóstico psiquiátrico le resta credibilidad.   Su libertad de movimiento está restringida.   No puede iniciar el contacto con el personal, sino que solo puede responder a las propuestas que este le haga. Su   privacidad personal es mínima.   Cualquier miembro del personal puede entrar y examinar su habitación y pertenencias, por cualquier motivo.   Su historial personal y su sufrimiento están a disposición de cualquier miembro del personal (a menudo incluyendo a la enfermera y al voluntario) que decida leer su expediente, independientemente de su relación terapéutica con él.   Su higiene personal y la evacuación de desechos son frecuentemente monitoreadas.   Los inodoros no tienen puertas.

            En ocasiones, la despersonalización alcanzó tales proporciones que los pseudopacientes tenían la sensación de ser invisibles, o al menos de no ser tenidos en cuenta.   Al ser admitidos, yo y otros pseudopacientes nos sometimos a los exámenes físicos iniciales en una sala semipública, donde el personal seguía con sus asuntos como si no estuviéramos allí.

            En la sala, los auxiliares proferían abusos verbales y, en ocasiones, físicos graves contra los pacientes en presencia de otros (los supuestos pacientes) que lo registraban todo.   Por otro lado, el comportamiento abusivo cesaba abruptamente cuando se sabía que otros miembros del personal iban a llegar.   El personal es testigo fidedigno;   los pacientes, no.

            Una enfermera se desabrochó el uniforme para ajustarse el sujetador delante de toda una sala de hombres que la observaban.   No daba la impresión de que estuviera intentando seducirla.   Más bien, ni siquiera nos prestó atención.   Un grupo de empleados señalaba a un paciente en la sala común y hablaba de él animadamente, como si no estuviera allí.

            Un ejemplo revelador de despersonalización e invisibilidad se dio con respecto a la medicación.   En total, a los pseudopacientes se les administraron casi 2100 pastillas, incluyendo Elavil, Stelazine, Compazine y Thorazine, entre otras.   (Es digno de mención que se administrara tal variedad de medicamentos a pacientes con síntomas idénticos).   Solo dos fueron ingeridas.   El resto fueron guardadas en el bolsillo o depositadas en el inodoro.   Los pseudopacientes no fueron los únicos.   Si bien no tengo registros precisos de cuántos pacientes rechazaron sus medicamentos, los pseudopacientes frecuentemente encontraban los medicamentos de otros pacientes en el inodoro antes de depositar los suyos.   Mientras cooperaron, su comportamiento y el de los pseudopacientes en este asunto, como en otros asuntos importantes, pasaron completamente desapercibidos.

            Las reacciones de los pseudopacientes ante tal despersonalización fueron intensas.   Aunque habían acudido al hospital como observadores participantes y eran plenamente conscientes de que no "pertenecían" allí, se vieron inmersos en el proceso de despersonalización y lucharon contra él.   Algunos ejemplos:   un estudiante de posgrado en psicología le pidió a su esposa que le llevara sus libros de texto al hospital para poder "ponerse al día con sus tareas", a pesar de las elaboradas precauciones tomadas para ocultar su afiliación profesional.    El mismo estudiante, que se había preparado durante bastante tiempo para ingresar en el hospital y que esperaba con ilusión la experiencia, "recordó" unas carreras de coches que quería ver el fin de semana e insistió en que le dieran el alta para entonces.   Otro pseudopaciente intentó entablar una relación sentimental con una enfermera.   Posteriormente, informó al personal de que estaba solicitando la admisión a un programa de posgrado en psicología y que era muy probable que lo admitieran, ya que un profesor de posgrado era uno de sus visitantes habituales del hospital.   La misma persona comenzó a participar en psicoterapia con otros pacientes, todo ello como una forma de convertirse en una persona en un entorno impersonal.

LAS FUENTES DE LA DESPERSONALIZACIÓN

 ¿Cuáles son los orígenes de la despersonalización?   Ya he mencionado dos.   En primer lugar, las actitudes que todos tenemos hacia las personas con enfermedades mentales —incluidos quienes las tratan—, actitudes caracterizadas por el miedo, la desconfianza y expectativas terribles, por un lado, y por intenciones benevolentes, por el otro.   Nuestra ambivalencia nos lleva, en este caso como en otros, a la evitación.

            En segundo lugar, y no del todo independiente, la estructura jerárquica del hospital psiquiátrico facilita la despersonalización.   Quienes ocupan los puestos más altos tienen menos contacto con los pacientes, y su comportamiento influye en el resto del personal. El   contacto diario promedio con psiquiatras, psicólogos, residentes y médicos en conjunto osciló entre 3,9 y 25,1 minutos, con una media general de 6,8 (seis pacientes simulados durante un total de 129 días de hospitalización).   Este promedio incluye el tiempo dedicado a la entrevista de admisión, las reuniones de planta en presencia de un miembro del personal superior, las sesiones de psicoterapia grupal e individual, las conferencias de presentación de casos y las reuniones de alta.   Es evidente que los pacientes no pasan mucho tiempo en contacto interpersonal con el personal médico.   Y este personal médico sirve de modelo para el personal de enfermería y auxiliares.

            Probablemente existan otras causas.   Los centros psiquiátricos atraviesan actualmente graves dificultades financieras.   La escasez de personal es generalizada, lo que reduce el contacto con los pacientes.   Sin embargo, si bien las dificultades económicas son una realidad, se les puede dar demasiada importancia.   Tengo la impresión de que las fuerzas psicológicas que provocan   la despersonalización son mucho más fuertes que las económicas y que la incorporación de más personal no mejoraría proporcionalmente la atención al paciente en este sentido.   La frecuencia de las reuniones de personal y la enorme cantidad de registros de pacientes, por ejemplo, no se han reducido tan sustancialmente como el contacto con los pacientes.   Existen prioridades, incluso en tiempos difíciles.   El contacto con el paciente no es una prioridad significativa en el hospital psiquiátrico tradicional, y las presiones económicas no explican esto.   La evasión y la despersonalización sí podrían ser la causa.

            La fuerte dependencia de la medicación psicotrópica contribuye tácitamente a la despersonalización al convencer al personal de que se está llevando a cabo un tratamiento y que, por lo tanto, no es necesario un mayor contacto con el paciente.   Sin embargo, incluso en este caso, es preciso actuar con cautela al comprender el papel de los fármacos psicotrópicos.   Si los pacientes fueran personas con poder en lugar de indefensas, si se les viera como individuos interesantes en lugar de meras entidades diagnósticas, si tuvieran relevancia social en lugar de ser marginados, si su angustia despertara verdadera y completamente nuestra compasión y preocupación, ¿acaso no buscaríamos el contacto con ellos, a pesar de la disponibilidad de medicamentos? ¿   Quizás por el mero placer de hacerlo?

LAS CONSECUENCIAS DEL ETIQUETADO Y LA DESPERSONALIZACIÓN

 Cuando la proporción entre lo que se sabe y lo que se necesita saber se acerca a cero, tendemos a inventar "conocimiento" y a asumir que comprendemos más de lo que realmente sabemos.   Parecemos incapaces de reconocer que simplemente no sabemos.   Las necesidades de diagnóstico y tratamiento de los problemas conductuales y emocionales son enormes.   Pero en lugar de reconocer que apenas estamos comenzando a comprender, seguimos etiquetando a los pacientes como "esquizofrénicos", "maníaco-depresivos" y "dementes", como si en esas palabras capturáramos la esencia de la comprensión.   Lo cierto es que sabemos desde hace mucho tiempo que los diagnósticos a menudo no son útiles ni fiables, pero aun así hemos seguido utilizándolos.   Ahora sabemos que no podemos distinguir la cordura de la locura.   Es deprimente pensar en cómo se utilizará esa información.

            No solo es deprimente, sino aterrador.   ¿Cuántas personas, cabe preguntarse, están cuerdas pero no son reconocidas como tales en nuestras instituciones psiquiátricas? ¿   Cuántas han sido despojadas innecesariamente de sus privilegios de ciudadanía, desde el derecho al voto y a conducir hasta el de administrar sus propias cuentas? ¿   Cuántas han fingido locura para evitar las consecuencias penales de su comportamiento y, a la inversa, cuántas preferirían ser juzgadas antes que vivir interminablemente en un hospital psiquiátrico, pero son erróneamente consideradas enfermas mentales? ¿   Cuántas han sido estigmatizadas por diagnósticos bienintencionados, pero no por ello menos erróneos?   Sobre este último punto, recordemos que un «error de tipo 2» en el diagnóstico psiquiátrico no tiene las mismas consecuencias que en el diagnóstico médico.   Un diagnóstico de cáncer que resulta ser erróneo es motivo de celebración.   Pero los diagnósticos psiquiátricos rara vez resultan erróneos.   La etiqueta se queda, una marca de insuficiencia para siempre.

            Finalmente, ¿cuántos pacientes podrían estar “cuerdos” fuera del hospital psiquiátrico pero parecer dementes dentro de él, no porque la locura resida en ellos, por así decirlo, sino porque están reaccionando a un entorno extraño, uno que puede ser único de las instituciones que albergan a personas con trastornos mentales?   Goffman [8] (https://web.archive.org/web/20041117175255/http://web.cocc.edu/lminorevans/on_being_sane_in_insane_places.htm#_ftn9) denomina al proceso de socialización en dichas instituciones “mortificación”, una metáfora acertada que incluye los procesos de despersonalización descritos aquí.   Y si bien es imposible saber si las respuestas de los pseudopacientes a estos procesos son características de todos los internos —después de todo, no eran pacientes reales—, es difícil creer que estos procesos de socialización en un hospital psiquiátrico proporcionen actitudes o hábitos de respuesta útiles para vivir en el “mundo real”.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

 Es evidente que en los hospitales psiquiátricos no podemos distinguir entre personas cuerdas y personas con trastornos mentales.   El propio hospital impone un entorno particular en el que el significado del comportamiento puede malinterpretarse fácilmente.   Las consecuencias para los pacientes hospitalizados en dicho entorno —la impotencia, la despersonalización, el aislamiento, la humillación y la autodefinición— resultan indudablemente contraproducentes para la terapia.

Aún hoy, no   comprendo este problema lo suficientemente bien como para vislumbrar soluciones.   Sin embargo,   dos aspectos parecen prometedores.   El primero se refiere a la proliferación de centros comunitarios de salud mental, centros de intervención en crisis, el movimiento del potencial humano y terapias conductuales que, a pesar de sus propios problemas, tienden a evitar las etiquetas psiquiátricas, a centrarse en problemas y comportamientos específicos y a mantener al individuo en un entorno relativamente no peyorativo.   Claramente, en la medida en que evitemos enviar a las personas con problemas a centros psiquiátricos, es menos probable que nuestras impresiones sobre ellas se distorsionen.   (El riesgo de percepciones distorsionadas, a mi parecer, siempre está presente, ya que somos mucho más sensibles a los comportamientos y verbalizaciones de un individuo que a los sutiles estímulos contextuales que a menudo los propician.   La cuestión aquí radica en la magnitud.   Y, como he demostrado, la magnitud de la distorsión es extremadamente alta en el contexto extremo de un hospital psiquiátrico).

El segundo aspecto que podría resultar prometedor se refiere a la necesidad de aumentar la sensibilidad de los profesionales e investigadores de la salud mental ante la situación paradójica en la que se encuentran los pacientes psiquiátricos.   La simple lectura de materiales sobre este tema será de gran ayuda para algunos de estos profesionales e investigadores.   Para otros, experimentar directamente el impacto de la hospitalización psiquiátrica será de enorme utilidad.   Sin duda, una mayor investigación sobre la psicología social de estas instituciones totales facilitará el tratamiento y profundizará la comprensión.

Tanto yo como los demás pseudopacientes en el entorno psiquiátrico tuvimos reacciones claramente negativas.   No pretendemos describir las experiencias subjetivas de los pacientes reales.   Las suyas pueden ser diferentes a las nuestras, sobre todo con el paso del tiempo y el necesario proceso de adaptación al entorno.   Pero sí podemos hablar, y de hecho hablamos, de los indicadores relativamente más objetivos del tratamiento dentro del hospital.   Sería un error, y muy lamentable, pensar que lo que nos sucedió se debió a  la malicia o la estupidez del personal.   Todo lo contrario, nuestra impresión general fue la de personas que se preocupaban de verdad, que estaban comprometidas y que eran extraordinariamente inteligentes.   Cuando fallaron, como a veces ocurrió dolorosamente, sería más preciso atribuir esos fallos al entorno en el que también se encontraban, que a una insensibilidad personal.   Sus percepciones y comportamientos estaban condicionados por la situación, en lugar de estar motivados por una disposición maliciosa.   En un entorno más benigno, menos centrado en el diagnóstico global, sus comportamientos y juicios podrían haber sido más benignos y eficaces.

* (https://web.archive.org/web/20041117175255/http://web.cocc.edu/lminorevans/on_being_sane_in_insane_places.htm#_ftnref1) 

Agradezco a W. Mischel, E. Orne y MS Rosenhan sus comentarios sobre una versión anterior de este manuscrito. 

FUENTE:   David L. Rosenhan, “Sobre la cordura en lugares de locura”, Science , vol. 179 (enero de 1973), 250-258.

Copyright 1973 por la Asociación Estadounidense para el Avance de la Ciencia.    

[1] (https://web.archive.org/web/20041117175255/http://web.cocc.edu/lminorevans/on_being_sane_in_insane_places.htm#_ftnref2) R. Benedict, J.Gen. Psychol., 10 (1934), 59.

[2] (https://web.archive.org/web/20041117175255/http://web.cocc.edu/lminorevans/on_being_sane_in_insane_places.htm#_ftnref3) Más allá de las dificultades personales que probablemente experimente el pseudopaciente en el hospital, existen dificultades legales y sociales que, en conjunto, requieren una atención considerable antes del ingreso.   Por ejemplo, una vez admitido en una institución psiquiátrica, es difícil, si no imposible, obtener el alta con poca antelación, a pesar de lo que disponga la ley estatal.   Al inicio del proyecto, no fui consciente de estas dificultades, ni de las emergencias personales y situacionales que pueden surgir, pero posteriormente se preparó un recurso de hábeas corpus para cada uno de los pseudopacientes que ingresaban y se mantuvo un abogado disponible durante cada hospitalización.  

 Agradezco a John Kaplan y Robert Bartels su asesoramiento y asistencia legal en estos asuntos. 

[3] (https://web.archive.org/web/20041117175255/http://web.cocc.edu/lminorevans/on_being_sane_in_insane_places.htm#_ftnref4) Por muy desagradable que resulte este ocultamiento, fue un primer paso necesario para examinar estas cuestiones.  Sin él, no habría habido forma de saber cuán válidas eran estas experiencias; tampoco habría habido forma de saber si las detecciones ocurridas eran fruto de la perspicacia diagnóstica de la red de rumores del hospital.  Obviamente, dado que mis preocupaciones son generales y afectan a distintos hospitales y personal, he respetado su anonimato y he eliminado cualquier pista que pudiera llevar a su identificación. 

[4] (https://web.archive.org/web/20041117175255/http://web.cocc.edu/lminorevans/on_being_sane_in_insane_places.htm#_ftnref5) Curiosamente, de los 12 ingresos, 11 fueron diagnosticados de esquizofrenia y uno, con la misma sintomatología, de psicosis maníaco-depresiva.  Este diagnóstico tiene un pronóstico más favorable y fue emitido por el hospital privado de nuestra muestra.  Para una relación entre la clase social y el diagnóstico psiquiátrico, véase A. deB. Hollingshead y FC Redlich, Social Class and Mental Illness:   A Community Study (Nueva York: John Wiley, 1958). 

[5] (https://web.archive.org/web/20041117175255/http://web.cocc.edu/lminorevans/on_being_sane_in_insane_places.htm#_ftnref6) SE Asch, J. Abnorm. Soc. Psychol., 41 (1946), Psicología social (Englewood Cliffs, NF: Prentice_Hall, 1952).

[6] (https://web.archive.org/web/20041117175255/http://web.cocc.edu/lminorevans/on_being_sane_in_insane_places.htm#_ftnref7) E. Zigler y L. Phillips, J. Abnorm. Soc. Psychol. 63, (1961) 69. Véase también RK Freudenberg y JP Robertson, AMA Arch. Neurol. Psychiatr., 76, (1956), 14.

[7] (https://web.archive.org/web/20041117175255/http://web.cocc.edu/lminorevans/on_being_sane_in_insane_places.htm#_ftnref8) W. Mischel, Personalidad y evaluación (Nueva York; John Wiley, 1968).

[8] (https://web.archive.org/web/20041117175255/http://web.cocc.edu/lminorevans/on_being_sane_in_insane_places.htm#_ftnref9) E. Goffman, Asylums   (Garden City, Nueva York; Doubleday, 1961).