Seguridad del paciente (informe de la OCDE)

EL IMPACTO ECONÓMICO DE LA SEGURIDAD EN EL DIAGNÓSTICO

The economics of diagnostic safety

SETTING THE SCENE September 2024 http://www.oecd.org/

Principales hallazgos

• El diagnóstico es un proceso fundamental en la práctica de la medicina. La identificación correcta y oportuna de una afección de salud es el primer paso para garantizar su tratamiento o manejo adecuados.

La mayoría de las personas experimentarán al menos un error de diagnóstico a lo largo de su vida, lo que en ocasiones puede ocasionar graves daños al paciente.

Hasta el 80 % de los daños causados ​​por diagnósticos tardíos o erróneos podrían ser prevenibles.

Los hallazgos del Reino Unido muestran que el sobrediagnóstico y el infradiagnóstico de asma en niños podrían alcanzar el 15 % y el 40 %, respectivamente.

A nivel mundial, hasta el 70 % de las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o asma no reciben un diagnóstico formal de la afección.

• Existe un número creciente de pruebas, herramientas y sistemas disponibles en los diferentes entornos sanitarios para ayudar a pacientes y profesionales a identificar problemas de salud, lo que conlleva un mayor uso de pruebas y procedimientos de diagnóstico. A pesar de las nuevas herramientas y tecnologías, los sistemas de salud aún no logran identificar correctamente y a tiempo las afecciones médicas debido a la falta de habilidades clínicas, la deficiente toma de decisiones, la organización y la integración de la atención, así como las limitaciones de los sistemas de información. Esto puede generar duplicación y atención innecesaria. En los Países Bajos, se realizaron pruebas de laboratorio repetidas con resultados normales en hasta el 85 % de los pacientes hospitalizados. Los costos asociados con las mamografías falsas positivas y el sobrediagnóstico de cáncer de mama superan los 4 mil millones de dólares anuales en Estados Unidos.

El diagnóstico no es una actividad puntual, sino un proceso iterativo y complejo de recopilación y evaluación de información. El riesgo es inherente al proceso de diagnóstico, y a veces se producen daños a pesar de una atención de alta calidad. Las deficiencias en el diseño y la gestión del sistema de salud, los entornos clínicos y las competencias individuales de los profesionales pueden generar malos resultados diagnósticos, mientras que las mejoras pueden influir en un mejor desempeño diagnóstico. Estos conceptos se explorarán con mayor profundidad en un próximo informe de la OCDE que se publicará en 2025.

El proceso de diagnóstico (véase la Figura 1) suele ser iterativo, lo que significa que las evaluaciones iniciales pueden no proporcionar una respuesta definitiva, sino orientar la investigación posterior. No llegar al diagnóstico correcto de inmediato no siempre es un error, sino un paso en el proceso continuo de refinar y delimitar las posibles causas. A pesar de ello, la complejidad, la fragmentación y el dinamismo del proceso pueden aumentar el riesgo de errores, retrasos y los daños asociados.

Figura 1. El Proceso diagnóstico es iterativo por naturaleza

• Un diagnóstico tardío o incorrecto no solo conlleva riesgos potenciales, sino que, con cada prueba diagnóstica o tratamiento, cada evaluación puede aumentar la probabilidad de falsos positivos y resultados ambiguos o ligeramente anormales, lo que conlleva la realización de más pruebas o tratamientos innecesarios.

• A nivel clínico, un diagnóstico tardío o erróneo puede causar daños físicos y psicológicos a los pacientes.

• También afecta la prestación de atención a nivel organizativo, generalmente en forma de duplicación, retrabajo y trayectorias asistenciales más prolongadas.

• A nivel sistémico, un diagnóstico tardío o erróneo se traduce en una seguridad y calidad subóptimas, lo que se manifiesta en un desperdicio de recursos y peores resultados de salud.

• Cada vez hay más pruebas, herramientas y sistemas disponibles en los diferentes entornos sanitarios para ayudar a pacientes y profesionales a identificar problemas de salud.

• Sin embargo, a pesar de las nuevas herramientas y tecnologías, los sistemas de salud a menudo no logran identificar correctamente los problemas de salud debido a factores que van desde las habilidades diagnósticas y los sesgos cognitivos hasta la organización de la atención y sus sistemas de información de apoyo.

• Como resultado, la mayoría de las personas experimentarán al menos un error de diagnóstico a lo largo de su vida, lo que en ocasiones puede ocasionar daños graves (Balogh et al., 2015[1]).

• Hasta el 80 % de los daños causados ​​por diagnósticos tardíos o erróneos podrían prevenirse (Auraaen, Slawomirski y Klazinga, 2018[2]).

• Para los responsables políticos, las prácticas de diagnóstico de baja calidad deberían ser un área prioritaria para prevenir el desperdicio de recursos sanitarios y el exceso de morbilidad y mortalidad que podrían haberse evitado si los pacientes hubieran recibido un diagnóstico oportuno y correcto.

La economía de la seguridad del paciente y el enfoque en la seguridad diagnóstica

Invertir en la prevención de daños, aunque genere costos moderados a corto plazo, crea valor al reducir la necesidad de abordar futuros eventos adversos (costos de fallas) y al mejorar los resultados para el paciente.

En los últimos años, la OCDE ha avanzado en el estudio del papel de las políticas para mejorar la seguridad del paciente desde la perspectiva de la teoría económica (véase el Recuadro 1). Una parte fundamental de este trabajo ha sido cuantificar los costos de las fallas en la seguridad del paciente en los sistemas de salud y motivar la inversión en sistemas de salud más seguros.

El trabajo comenzó centrándose principalmente en la atención hospitalaria, pero se ha ampliado a evaluaciones detalladas de otros entornos y otros aspectos de la atención segura.

Cuadro 1. OCDE Informes Económicos sobre Seguridad del Paciente

• Kendir, C., et al. (2023), “Patient engagement for patient safety: The why, what, and how of patient engagement for improving patient safety (“La participación del paciente para la seguridad del paciente: el por qué, el qué y el cómo de la participación del paciente para mejorar la seguridad del paciente”)”, OECD Health Working Papers, No. 159, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/5fa8df20-en.

• Slawomirski, L. and N. Klazinga (2022), “The economics of patient safety: From analysis to action (“La economía de la seguridad del paciente: Del análisis a la acción”)”, OECD Health Working Papers, No. 145, OECD Publishing, Paris,

https://doi.org/10.1787/761f2da8-en.

• de Bienassis, K., et al. (2022), “The economics of medication safety: Improving medication safety through collective, real-time learning (“La economía de la seguridad de los medicamentos: Mejorar la seguridad de los medicamentos mediante el aprendizaje colectivo en tiempo real”)”, OECD Health Working Papers, No. 147, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9a933261-en.

• de Bienassis, K., L. Slawomirski and N. Klazinga (2021), “The economics of patient safety Part IV: Safety in the workplace: Occupational safety as the bedrock of resilient health systems (“La economía de la seguridad del paciente”

Parte IV: Seguridad en el lugar de trabajo: La seguridad laboral como pilar fundamental de los sistemas de salud resilientes)”, OECD Health Working Papers, No. 130, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/b25b8c39-en.

• de Bienassis, K., A. Llena-Nozal and N. Klazinga (2020), “The economics of patient safety Part III: Long-term care: Valuing safety for the long haul (“La economía de la seguridad del paciente” Parte III: Cuidados a largo plazo: Valorar la seguridad a largo plazo)”, OECD Health Working Papers, No. 121, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/be07475c-en.

• Auraaen, A., L. Slawomirski and N. Klazinga (2018), “The economics of patient safety in

primary and ambulatory care: Flying blind (“La economía de la seguridad del paciente en la atención primaria y ambulatoria: A ciegas”)”, OECD Health Working Papers, No. 106, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/baf425ad-en.

• OECD (2020), “Measuring Patient Safety: Opening the Black Box (“Medición de la seguridad del paciente: Abriendo la caja negra”)”, www.oecd.org/health/ health-systems/Measuring-Patient-Safety-April-2018.pdf.

• Slawomirski, L., A. Auraaen and N. Klazinga (2017), “The economics of patient safety:

Strengthening a value-based approach to reducing patient harm at national level (“La economía de la seguridad del paciente: Fortalecimiento de un enfoque basado en valores para reducir los daños a los pacientes a nivel nacional”)”, OECD Health Working Papers, No. 96, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/5a9858cd-en.

Los hallazgos de los informes sobre atención hospitalaria, primaria y de larga duración sugieren que la carga global de daños relacionados con la atención sanitaria sigue siendo de magnitud similar a la de muchas enfermedades transmisibles y no transmisibles.

La OCDE estima que el costo directo de la atención insegura para los presupuestos de salud se acerca al 13 % del gasto sanitario (unos 606 mil millones de dólares al año, o poco más del 1 % de la producción económica combinada de los países de la OCDE) (Slawomirski y Klazinga, 2022[3]). (En España supone un coste de 13.000 millones de euros)

La economía de la atención diagnóstica puede evaluarse desde varios ángulos, incluidos los costos del uso adicional de servicios causados ​​por una atención diagnóstica insegura o extemporánea, los costos legales, los costos a largo plazo relacionados con las personas afectadas y el retorno de la inversión de las mejoras, así como las compensaciones entre el volumen de pruebas diagnósticas y la mejora de los resultados.

Diagnóstico médico: Abordando la complejidad clínica, tecnológica y organizativa.

• El daño al paciente relacionado con un error diagnóstico puede ser consecuencia de un solo incidente.

• También puede desarrollarse con el tiempo debido a un diagnóstico tardío o incorrecto.

• El diagnóstico no es una actividad puntual, sino un proceso iterativo y complejo de recopilación y evaluación de información.

• Depende, además, de probabilidades estadísticas, de la distribución de una afección en una población y de la probabilidad de que un individuo la padezca.

• A medida que se comprende mejor el estado de salud del paciente mediante historias clínicas, exámenes, pruebas y consultas, las posibilidades diagnósticas se reducen.

• Una vez realizado el diagnóstico y comenzado el tratamiento adecuado, la información sobre la respuesta al tratamiento se reincorpora al ciclo diagnóstico, lo que permite confirmar la precisión del diagnóstico inicial.

• Las herramientas de diagnóstico se utilizan habitualmente en la atención sanitaria para orientar el tratamiento; sin embargo, muchas de estas herramientas (y los profesionales que las prescriben y evalúan) están sujetas a errores intrínsecos o a una interpretación errónea de los resultados.

• La complejidad del diagnóstico es un factor contextual importante que puede afectar la calidad de la atención (Ben-Assuli et al., 2019[4]).

• El diagnóstico de muchas afecciones comunes, como la sepsis (Angus et al., 2016[5]), el síndrome del intestino irritable (Enck et al., 2016[6]), el asma (Lo et al., 2018[7]), el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y el síndrome de COVID persistente (véase el recuadro 2), aún carece de consenso en cuanto a clasificaciones aceptadas y el diagnóstico no siempre es evidente.

• Otras afecciones, como la tuberculosis, los quistes y los tumores, se diagnostican con frecuencia erróneamente como una amplia variedad de otras afecciones (incorrectas) (Li et al., 2020[8]).

Recuadro 2. Un desafío diagnóstico para pacientes y sistemas de salud: infección por COVID-19 y COVID persistente

En la era de la pandemia de COVID-19, el aumento en el uso de pruebas de laboratorio en el hogar no tuvo precedentes.

En 2023, el mercado de autodiagnóstico alcanzó un valor de casi 11 mil millones de dólares (Polaris, 2023[9]).

Esta considerable cuota de mercado se vio impulsada por el uso generalizado de pruebas de diagnóstico rápido y la toma de muestras autoadministradas para la COVID-19 fuera del ámbito clínico.

Si bien los kits de autodiagnóstico ofrecen numerosos beneficios, como mayor acceso, empoderamiento del paciente, menores costos y documentación de resultados, su uso en el proceso de diagnóstico formal aún está en desarrollo.

Un segundo desafío diagnóstico se relaciona con la “COVID persistente”, es decir, la aparición de síntomas que pueden desarrollarse o persistir durante más de cuatro semanas después del inicio de la infección por COVID-19.

Debido a la variabilidad en la presentación clínica, la gravedad y la duración de los síntomas, la comprensión incompleta de la patogenia subyacente y la falta de criterios y herramientas diagnósticas estandarizadas, el COVID persistente es especialmente difícil de diagnosticar (Espinosa González y Suzuki, 2024[10]).

Para los pacientes, esto puede conllevar un diagnóstico tardío y correcto del COVID persistente, o un diagnóstico erróneo y un seguimiento clínico inadecuado, con el consiguiente impacto negativo en la calidad de vida, tanto laboral como funcional.

Un proyecto de la OCDE, con el apoyo de la Comisión Europea y en colaboración con la OMS-Europa, tiene como objetivo generar consenso entre los países sobre las necesidades y prioridades clave de los pacientes, los sistemas de salud y las sociedades en relación con el COVID persistente, así como desarrollar buenas prácticas, políticas y sistemas para abordarlas eficazmente.

Un enfoque específico es la evolución de la epidemiología y los aspectos clínicos del COVID persistente, y sus implicaciones socioeconómicas.

Los expertos en seguridad coinciden en gran medida en que el enfoque tradicional de medir y aprender de los errores en la atención sanitaria debe complementarse con un enfoque más proactivo que haga hincapié en la comprensión y la optimización de las prácticas y los resultados exitosos para mejorar la seguridad y el rendimiento generales (Braithwaite, Wears y Hollnagel, 2015[11]; Hollnagel, Wears y Braithwaite, 2015[12]).

En el contexto del diagnóstico, esto significa aprender de los casos en los que los diagnósticos son correctos y el proceso diagnóstico funciona según lo previsto para facilitar los mejores resultados para los pacientes, o de aquellos en los que se ha mejorado la seguridad diagnóstica mediante innovaciones en las políticas y la práctica.

Dado el énfasis en facilitar las acciones correctas a pesar de la incertidumbre, este enfoque parece idóneo para la práctica diagnóstica, que rara vez (o nunca) se da en condiciones donde se dispone de información perfecta.

Descripción general de conceptos clave

-. Diagnóstico versus diagnóstico

Si bien el diagnóstico y el diagnóstico se refieren a conceptos distintos, en pocas palabras, el diagnóstico es el proceso de identificar la presencia de una enfermedad o afección en un paciente.

Por lo general, el proceso diagnóstico se basa en diversas fuentes de información, incluyendo la evaluación de los síntomas por parte del profesional de la salud, los antecedentes del paciente y su familia, y los resultados de las pruebas diagnósticas.

Históricamente, se ha considerado como una conclusión de los profesionales de la salud o un resultado tras considerar diversas investigaciones.

Si bien el término diagnóstico aún cumple esta función, debe considerarse un proceso iterativo, en el que las conclusiones se reevalúan continuamente según la condición de salud del paciente y su respuesta a los diferentes tratamientos a lo largo del tiempo.

El diagnóstico se refiere a las herramientas, métodos y procedimientos utilizados para ayudar a determinar un diagnóstico. Muchos de los métodos se basan en tecnologías, como análisis de sangre, estudios de imagen (por ejemplo, resonancia magnética [RM], tomografía computarizada [TC] o ecografía), biopsias y otras pruebas médicas.

En áreas donde existen pocos biomarcadores para enfermedades, como la salud mental, se pueden utilizar criterios diagnósticos estándar mediante evaluación y pruebas psicológicas para determinar si los síntomas que refiere el paciente se ajustan a las definiciones de trastornos de salud mental.

La baja precisión de las pruebas diagnósticas puede provocar atención innecesaria y estrés (en caso de un diagnóstico falso positivo) o un diagnóstico tardío, posible progresión de la enfermedad y retraso en la atención (en caso de un diagnóstico falso negativo).

Ambas fuentes de error afectan los resultados de salud y pueden generar costos médicos y legales potencialmente evitables para los pacientes y los sistemas de salud.

Finalmente, los umbrales de corte utilizados para determinar la presencia o ausencia de una enfermedad no son binarios, sino que suelen estar dentro de un rango, donde el umbral se establece optimizando la probabilidad estadística de un diagnóstico correcto (es decir, un resultado verdadero positivo). 1 (1 El método principal utilizado para este proceso es la curva de características operativas del receptor (ROC)).

-. El sobrediagnóstico consume recursos sanitarios, es costoso y puede perjudicar al paciente.

Los desafíos del sobrediagnóstico y el infradiagnóstico, y el consiguiente uso excesivo e insuficiente de las intervenciones médicas, suponen riesgos significativos para los resultados de los pacientes y la sostenibilidad de los sistemas de salud.

El sobrediagnóstico se refiere al diagnóstico de una afección que no producirá síntomas negativos ni problemas para el paciente.

A menudo, los diagnósticos excesivos de afecciones se deben a pruebas diagnósticas y métodos de cribado que detectan anomalías que pueden no progresar ni afectar la salud del individuo.

Las revisiones sistemáticas han demostrado que existe un uso excesivo de pruebas diagnósticas en todos los entornos sanitarios, con una variación considerable en el uso de servicios de diagnóstico similares (Müskens et al., 2022[13]).

El sobrediagnóstico puede dar lugar a tratamientos innecesarios, ansiedad y costes sanitarios, sin proporcionar ningún beneficio real al paciente y, potencialmente, exponiéndolo a riesgos.

El diagnóstico de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en niños aumentó un 43 % en Estados Unidos entre 2003 y 2011.

Es probable que parte de este aumento represente un sobrediagnóstico, derivado de un mayor reconocimiento del síndrome, cambios en las guías de criterios diagnósticos o una aplicación inadecuada de estos últimos por parte de los profesionales sanitarios (Manos, Giuliano y Geyer, 2017[14]).

El seguimiento y la prescripción de medicamentos innecesarios que conlleva tienen un coste económico considerable, dado que los costes sanitarios del TDAH se estiman entre 143.000 y 266.000 millones de dólares, además del daño causado a los pacientes (Doshi et al., 2012[15]).

La variación en los procesos diagnósticos y el uso de procedimientos relacionados se evidencia en los datos sobre el uso de escáneres de diagnóstico en 26 países de la OCDE.

El uso combinado de tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y tomografía por emisión de positrones (PET) es mayor en Corea, Austria, Francia y Luxemburgo (Figura 2).

Las variaciones persisten también a nivel subnacional.

En Bélgica, por ejemplo, un análisis reciente mostró una variación del 50 % en el uso de exámenes diagnósticos de la columna vertebral entre provincias en 2017, y esta variación fue aún mayor en áreas más pequeñas (Devos et al., 2019[16]).

En Australia, la tasa de gammagrafías de perfusión cardíaca ajustada por edad y sexo varía hasta 50 veces entre códigos postales (ACSQHC, 2018[17]).

El uso cada vez mayor de pruebas diagnósticas y de cribado de enfermedades aumenta el riesgo de falsos positivos y contribuye al sobrediagnóstico.

El número de tomografías computarizadas (TC) casi se duplicó en Corea, y el de resonancias magnéticas (RM) se duplicó con creces en Australia, Corea y Eslovenia entre 2011 y 2019. A pesar de la tendencia al alza en el uso de tecnologías diagnósticas a lo largo del tiempo, se observaron descensos en muchos países de la OCDE entre 2019 y 2020, especialmente en las RM.

Estas reducciones se debieron a que los proveedores de salud se vieron obligados a retrasar o cancelar las pruebas diagnósticas al inicio de la pandemia de COVID-19. Sin embargo, en 2021, las pruebas diagnósticas superaron los niveles de 2019 (OCDE, 2023[18]).

Figura 2. Exámenes de TC, RM y PET, 2022 (o año más cercano).

1. Los datos excluyen los exámenes financiados con fondos privados. 2. Los datos incluyen únicamente los exámenes realizados fuera del hospital. 3. Los datos excluyen los exámenes a pacientes del sistema público (servicios que no están cubiertos por Medicare).

Fuente: Estadísticas de Salud de la OCDE 2024, https://www.oecd.org/en/data/datasets/oecd-health-statistics.html.

Además de las pruebas de imagen, los análisis de laboratorio también suelen utilizarse en exceso. Un estudio realizado en los Países Bajos reveló que, en promedio, los pacientes hospitalizados se sometieron a 5,7 pruebas de laboratorio durante la primera semana de ingreso 2 (2 Las directrices recomiendan realizar pruebas de laboratorio no más de dos veces por semana.) y que se repitieron pruebas con resultados normales hasta en el 85 % de los pacientes (Vrijsen et al., 2020 [19]).

Si bien el coste de los análisis de laboratorio es relativamente bajo (menos del 5 % del gasto hospitalario), puede tener un impacto significativo, ya que los resultados influyen en la mayoría (entre el 60 % y el 70 %) de las decisiones médicas posteriores (Shaik et al., 2024 [20]).

Además, el uso excesivo de pruebas de laboratorio puede provocar resultados adversos, como anemia intrahospitalaria, baja satisfacción del paciente (debido a pinchazos excesivos, ansiedad) y diagnósticos incidentales y excesivos.

El infradiagnóstico representa una oportunidad perdida para brindar atención de calidad y oportuna.

Al igual que el sobrediagnóstico, el infradiagnóstico sistemático también tiene implicaciones políticas, ya que reduce la carga de morbilidad global y nacional reportada, donde un número considerable de casos no se detectan correctamente.

Las investigaciones sugieren que, a nivel mundial, hasta el 70 % de las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o asma no reciben un diagnóstico formal de la afección, lo que puede afectar los resultados y la calidad de vida, y conllevar una mayor utilización de los servicios de salud y una menor productividad laboral (Aaron et al., 2024[21]).

El asma representa un desafío particular, ya que con frecuencia se sobrediagnostica y se infradiagnostica.

Los hallazgos del Reino Unido muestran que el sobrediagnóstico y el infradiagnóstico de asma en niños podían alcanzar el 15 % y el 40 %, respectivamente (Lo et al., 2018[7]).

Los errores diagnósticos y los diagnósticos tardíos conllevan peores resultados para los pacientes.

La puntualidad es un componente esencial de la calidad y la seguridad del diagnóstico, ya que abarca la rapidez de la comunicación y el uso de los resultados diagnósticos por parte de los pacientes y los profesionales sanitarios, así como el tiempo necesario para establecer un diagnóstico correcto. 3 (3 Mejorar el acceso y la puntualidad de la consulta con los profesionales sanitarios por parte de los pacientes con síntomas es un componente adicional de la puntualidad).

Los retrasos en los resultados diagnósticos pueden provocar diversos resultados adversos, como la progresión de la enfermedad (o la propagación de enfermedades contagiosas), una menor eficacia de los tratamientos disponibles y ansiedad en los pacientes.

En Estados Unidos, el diagnóstico erróneo de trastorno bipolar como depresión se asoció con mayores tasas de atención en urgencias y hospitalización, y un coste un 45 % superior al de los pacientes con diagnóstico correcto (McIntyre et al., 2022[22]).

Asimismo, las personas afectadas por enfermedades raras suelen sufrir diagnósticos erróneos y retrasos en el diagnóstico, que afectan hasta al 90 % de los pacientes en algunos casos, lo que conlleva un sufrimiento prolongado y un acceso tardío a posibles tratamientos (Scalco et al., 2017[23]).

Los indicadores que evalúan el diagnóstico de cáncer derivado de presentaciones de emergencia pueden utilizarse para identificar deficiencias en el diagnóstico oportuno, al detectar diagnósticos de cáncer en etapas avanzadas, que a menudo resultan en peores resultados para el paciente (Zhou et al., 2016[24]).

Se ha observado que el diagnóstico tras una presentación de emergencia (Figura 3) se asocia con una menor supervivencia y peores resultados para el paciente en comparación con aquellos con diagnósticos no urgentes, incluso después de ajustar por la etapa al momento del diagnóstico (McPhail et al., 2022[25]).

En algunos casos, la presentación de emergencia no es prevenible debido a la rápida progresión de la enfermedad.

Sin embargo, en otros casos, como el cáncer de pulmón, la presentación de emergencia puede reflejar la progresión de la enfermedad cuando las personas no buscan atención médica a través de canales más apropiados (por ejemplo, atención primaria) o un período prolongado después de los síntomas iniciales y un diagnóstico erróneo.

La proporción de cáncer de pulmón diagnosticado en una presentación de emergencia varía ampliamente, desde el 28 % en Ontario, Canadá, hasta el 51 % en Nueva Zelanda, lo que indica una oportunidad perdida para un diagnóstico temprano y oportuno.

Para otros tipos de cáncer, el diagnóstico debería realizarse preferiblemente como parte de programas de cribado organizados o mediante exploraciones ambulatorias, en lugar de por urgencias.

Por consiguiente, algunas urgencias podrían prevenirse mediante una mejor detección y acceso a la atención diagnóstica, especialmente en el caso del cáncer colorrectal y de pulmón (Askari et al., 2017[26]; te Marvelde et al., 2019[27]; Pettit, Al-Hader y Thompson, 2021[28]).

Figura 3. Porcentaje de pacientes diagnosticados a través de la atención de urgencias según la localización del cáncer.

Nota: Se considera caso de urgencia el diagnóstico de cáncer dentro de los 30 días posteriores a un ingreso hospitalario de urgencia.

Fuente: McPhail et al. (2022[25]), “Factores de riesgo e implicaciones pronósticas del diagnóstico de cáncer dentro de los 30 días posteriores a un ingreso hospitalario de urgencia (presentación de urgencia): un estudio poblacional de la International Cancer Benchmarking Partnership (ICBP)”,

https://doi.org/10.1016/S1470-2045(22)00127-9.

Tres perspectivas para explorar el impacto económico de la seguridad diagnóstica

El riesgo es inherente al proceso de diagnóstico, y a veces se producen daños incluso con la mejor atención.

La economía de la seguridad diagnóstica puede analizarse desde tres perspectivas: la clínica, la conductual y las consecuencias de un posible fallo.

-. La indicación clínica y la interpretación de las pruebas y procedimientos diagnósticos son fundamentales para su uso seguro.

Como se ha comentado, las herramientas y los procedimientos diagnósticos nunca son 100 % precisos y pueden llevar a una identificación incorrecta de la presencia o ausencia de una determinada afección.

La aplicación clínica de las pruebas y procedimientos de cribado y diagnóstico tiene el potencial de mejorar los resultados, pero también de empeorarlos si estos son inexactos, no se interpretan correctamente, no se comunican a tiempo o no se complementan con la atención adecuada.

Además, muchas pruebas diagnósticas pueden ser invasivas (requieren cirugía, por ejemplo) o exponer a los pacientes a posibles daños (radiación, reacciones alérgicas).

Los eventos adversos de los procedimientos diagnósticos más invasivos, como las biopsias hepáticas, aunque poco frecuentes, incluyen infección, hemorragia, hospitalización e incluso la muerte (Boyum et al., 2016[29]; Thomaides-Brears et al., 2022[30]).

El diagnóstico erróneo puede comenzar con esfuerzos bienintencionados para ofrecer atención preventiva. Los chequeos médicos generales se ofrecen en muchos sistemas de salud con el objetivo de detectar enfermedades y controlar los factores de riesgo; sin embargo, la evidencia sugiere que es poco probable que sean beneficiosos para mejorar los resultados de salud.

Las actividades de cribado poblacional también pueden generar resultados adversos y mayores costos, dependiendo de la fiabilidad de las pruebas utilizadas.

Los costos asociados con las mamografías con falsos positivos y los sobrediagnósticos de cáncer de mama, por ejemplo, se han estimado en más de 4 mil millones de dólares anuales en Estados Unidos (Ong y Mandl, 2015[31]). Además, la mayoría de las pruebas de detección individuales de uso común que se ofrecen han sido validadas de forma incompleta y pueden conducir a un mayor uso de intervenciones diagnósticas y terapéuticas

(Krogsbøll, Jørgensen y Gøtzsche, 2019[32]).

Por ejemplo, se ha observado que las pruebas de antígeno de COVID-19, cuando se utilizan en personas asintomáticas, identifican correctamente la infección por COVID-19 solo en el 55 % de los casos (Grupo Cochrane de Precisión de las Pruebas Diagnósticas de COVID-19, 2022[33]).

Las influencias conductuales y el contexto aumentan la complejidad del proceso diagnóstico

Al igual que los propios dispositivos y procedimientos, los profesionales que los administran y supervisan pueden ser fuentes de error diagnóstico.

Los profesionales sanitarios pueden verse afectados por sesgos cognitivos y rasgos de personalidad al realizar un diagnóstico.

En particular, factores como el exceso de confianza o la baja tolerancia al riesgo, así como

errores cognitivos específicos, como el encuadre, el anclaje, la disponibilidad, la búsqueda satisfactoria y el cierre prematuro, pueden afectar la precisión de los resultados diagnósticos; estos sesgos se asocian con imprecisiones en el diagnóstico en hasta el 75 % de los escenarios estudiados (Saposnik et al., 2016[34]; Lee et al., 2013[35]).

Una investigación realizada en los Países Bajos concluyó que más del 80 % de los eventos adversos diagnósticos identificados mediante la revisión de los expedientes de los pacientes eran prevenibles, siendo las principales causas los errores humanos relacionados con fallos de conocimiento y problemas de transferencia de información (Zwaan et al., 2010[36]).

Históricamente, se ha considerado que los errores diagnósticos son fallos individuales, resultado de las deficiencias de los profesionales sanitarios que juzgan erróneamente o carecen del conocimiento necesario.

Si bien esto sigue ocurriendo en algunos casos, los errores de diagnóstico también son consecuencia de deficiencias sistémicas en la organización y los incentivos para la prestación de atención, lo que genera condiciones desfavorables para un diagnóstico preciso y oportuno.

Una encuesta realizada a médicos de atención primaria en Inglaterra reveló que los factores sistémicos, como la mala comunicación entre la atención primaria y la secundaria, fueron la razón más citada para la aparición de retrasos en el diagnóstico (Car et al., 2016[37]).

La variación en la práctica diagnóstica también está estrechamente ligada a la inequidad y a la ley de la atención inversa. 4 (4. Ley de la atención inversa: quienes más necesitan atención médica son quienes menos probabilidades tienen de recibirla. Por el contrario, quienes menos necesitan atención médica tienden a utilizar los servicios de salud con mayor frecuencia y eficacia).

Un estudio australiano sobre la variación geográfica en las tasas de angiografía no encontró correlación con la carga de enfermedad cardíaca.

En cambio, la angiografía se correlacionó fuertemente con el ingreso en hospitales privados (Chew et al., 2016[38]).

-. La ​​carga de los fallos en la seguridad diagnóstica se subestima y probablemente sea sustancial para las economías.

Estimar las consecuencias financieras directas de un diagnóstico erróneo o tardío es fundamentalmente diferente a estimar otros tipos de fallos de seguridad que resultan en daños, como infecciones nosocomiales o úlceras por presión.

Estos últimos son resultados.

Por lo tanto, se trata de calcular el manejo clínico y la atención resultantes.

Los fallos en la seguridad diagnóstica, por otro lado, están más alejados de los resultados deseados.

Pueden precipitar una variedad de consecuencias que dependen en gran medida del tipo de fallo.

Un diagnóstico erróneo genera costos adicionales, en primer lugar, al

orientar al paciente hacia un tratamiento incorrecto, administrando terapias innecesarias y, por lo tanto, ineficientes, que pueden predisponer al paciente a sufrir daños iatrogénicos y que deberán corregirse una vez que se logre el diagnóstico correcto (con suerte).

En el caso probable de que la enfermedad haya progresado, el tratamiento correcto será probablemente más intensivo y costoso que si se hubiera realizado el diagnóstico correcto desde el principio.

El retraso en el diagnóstico tiene consecuencias similares, sustituyendo tratamientos más sencillos en muchos casos, la prevención secundaria, por terapias más complejas, invasivas y costosas.

Cuantificar el costo adicional en ambos casos es difícil.

Requiere métodos laboriosos, así como especulaciones y suposiciones sobre el contrafactual, ya que, entre otras cosas, no es fácil identificar una cohorte de comparación de pacientes similares que no hayan experimentado ese fallo específico de seguridad diagnóstica con esas consecuencias patológicas y clínicas específicas (a diferencia, por ejemplo, de un paciente que desarrolla tromboembolismo venoso tras una artroplastia de cadera).

Los costes médico-legales también deben incluirse en los costes directos, dado que el error diagnóstico es, por un margen considerable, la principal causa de demandas por negligencia médica en algunas jurisdicciones (Graber, 2013[39]).

El sobrediagnóstico, por su parte, desencadena un tratamiento costoso y arriesgado que, en algunos casos, puede resultar completamente innecesario.

Por ejemplo, las pruebas de imagen para el dolor lumbar no complicado no solo consumen recursos sanitarios escasos, sino que también pueden generar un diagnóstico incidental, no relacionado con los síntomas del paciente, que desencadena una cascada de derivaciones e intervenciones inapropiadas (a veces invasivas) con un alto coste y escaso beneficio (Sajid, Parkunan y Frost, 2021[40]).

-. Los fallos en la seguridad diagnóstica son frecuentes y perjudiciales.

Un estudio publicado en 2023, centrado en el diagnóstico erróneo de enfermedades importantes en diversos entornos clínicos, como consultas ambulatorias, urgencias y hospitalización, estimó que en Estados Unidos se producen 2,59 millones de errores diagnósticos al año, lo que provoca aproximadamente 371 000 muertes y 424 000 discapacidades permanentes anuales, convirtiéndose así en la principal causa de daños graves derivados de fallos de seguridad (Newman-Toker et al., 2024[41]).

Además, es posible que la incidencia de daños diagnósticos esté subestimada.

Un estudio prospectivo realizado en Estados Unidos mediante visitas estandarizadas no anunciadas a pacientes⁵ (5. Los pacientes estandarizados no anunciados (PEA) son personas entrenadas para actuar como pacientes reales de manera consistente y estandarizada, pero lo hacen sin informar a los profesionales sanitarios de que forman parte de una evaluación o un ejercicio de formación) encontró que los costos reales de los errores de diagnóstico durante las consultas de medicina interna eran 20 veces superiores a los que se detectarían mediante una revisión retrospectiva de los registros (Schwartz et al., 2012[42]).

Se observa que los fallos en la seguridad diagnóstica causan mucho daño, quizás tanto como otros tipos de daño posteriores (eventos adversos) combinados.

Dado que aproximadamente el 12 % del gasto sanitario se destina a la gestión de estos últimos, los hallazgos anteriores sugieren que el costo combinado de los fallos en la seguridad diagnóstica podría ser igual (suponiendo que los eventos adversos sean independientes de los errores de diagnóstico que los hayan precedido).

Esta es, sin duda, una estimación conservadora, dada la naturaleza oculta de los fallos en la seguridad diagnóstica y la evidencia de que los métodos tradicionales subestiman el alcance de sus consecuencias.

Los resultados diagnósticos pueden mejorarse mediante intervenciones dirigidas al sistema de salud, el entorno clínico y los profesionales sanitarios. Existen numerosos factores que pueden mejorar la seguridad diagnóstica. Las deficiencias en estas áreas pueden provocar malos resultados diagnósticos, mientras que las mejoras pueden influir en un mejor desempeño diagnóstico. Estas variables se visualizan en la Figura 4 y se describen con más detalle a continuación.

Figura 4. Fuentes y factores determinantes de los resultados diagnósticos

1 • Diseño y gobernanza del sistema de salud: Los estándares y sistemas que apoyan al personal sanitario pueden mejorar los resultados diagnósticos al garantizar la calidad de la atención, los procesos y los procedimientos.

Los sistemas de salud pueden emprender esfuerzos para promover culturas organizacionales propicias para la seguridad diagnóstica, invertir en datos para su medición y análisis, y crear incentivos de liderazgo para apoyar la capacidad institucional de mejorar la seguridad diagnóstica.

2 • Intercambio de información, cultura y entorno laboral: Una buena comunicación e intercambio de información garantizan que la información necesaria esté disponible y se utilice en el proceso diagnóstico.

El trabajo en equipo, la transparencia y las vías de derivación y transición de pacientes eficaces —componentes de la cultura de seguridad del paciente— son esenciales para garantizarlo.

3 • Participación y comunicación con el paciente: Los profesionales sanitarios deben ser capaces de explicar diagnósticos y enfoques de tratamiento complejos a los pacientes de forma clara y comprensible.

Además, la autonomía del paciente puede contribuir a detectar y prevenir errores de seguridad diagnóstica, por ejemplo, identificando documentación inexacta o lagunas de información.

4 • Tecnología y herramientas: Los registros electrónicos de salud (EHR) y otras tecnologías digitales pueden contribuir a reducir el daño diagnóstico. Se necesitan datos de EHR precisos y accesibles para realizar un seguimiento de los resultados diagnósticos, garantizar un seguimiento adecuado de los resultados y prevenir la duplicación innecesaria de pruebas. Es necesario evaluar adecuadamente las nuevas pruebas diagnósticas y las herramientas de apoyo de IA para garantizar que el sobrediagnóstico no sea una consecuencia no deseada.

5 • Conocimientos, habilidades y perspicacia clínica: La seguridad del proceso diagnóstico depende en gran medida de los profesionales clínicos, en particular, de la conciencia y el manejo de los procesos cognitivos y conductuales que pueden conducir a un diagnóstico incorrecto.

Proporcionar retroalimentación a los médicos puede ayudar a estandarizar u optimizar la solicitud de pruebas diagnósticas según normas aceptables.

Por ejemplo, en Australia, la retroalimentación del Servicio Nacional de Prescripción a los médicos de cabecera sobre sus tasas de derivación para tomografías computarizadas (TC) para el dolor lumbar se asoció con una disminución del 11 % en la tasa de derivación, equivalente a unas 50.000 tomografías (OCDE, 2017[43]).

Actualmente, la OCDE está trabajando para evaluar con mayor profundidad los principales factores que influyen en la seguridad diagnóstica y las barreras, y estimar el impacto económico de las malas prácticas en materia de seguridad diagnóstica en los sistemas de salud.

Examinará los datos, las métricas y los parámetros de referencia disponibles que pueden utilizarse para cuantificar y analizar el alcance del problema.

Referencias

Aaron, S. et al. (2024), “Early Diagnosis and Treatment of COPD and Asthma — A Randomized, Controlled Trial”, New England Journal of Medicine, Vol. 390/22, pp. 2061- 2073, https://doi.org/10.1056/NEJMOA2401389. [21] ACSQHC (2018), Third Australian Atlas of Healthcare Variation: Myocardial perfusion scans, 18 years and over | Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, https://www.safetyandquality.gov.au/our-work/healthcare-variation/third-atlas-2018/atlas2018-4-cardiac-tests/43-myocardial-perfusion-scans-18-years-and-over (accessed on 24 July 2024). [17] Angus, D. et al. (2016), “A Framework for the Development and Interpretation of Different Sepsis Definitions and Clinical Criteria”, Critical care medicine, Vol. 44/3, p. e113, https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000001730. [5] Askari, A. et al. (2017), “Who requires emergency surgery for colorectal cancer and can national screening programmes reduce this need?”, International Journal of Surgery, Vol. 42, pp. 60-68, https://doi.org/10.1016/J.IJSU.2017.04.050. [26] Auraaen, A., L. Slawomirski and N. Klazinga (2018), “The economics of patient safety in primary and ambulatory care: Flying blind”, OECD Health Working Papers, No. 106, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/baf425ad-en. [2] Balogh, E. et al. (2015), “Improving Diagnosis in Health Care”, Improving Diagnosis in Health Care, pp. 1-472, https://doi.org/10.17226/21794. [1] Ben-Assuli, O. et al. (2019), “The use of analytic hierarchy process for measuring the complexity of medical diagnosis”, Health Informatics Journal, Vol. 26/1, pp. 218-232, https://doi.org/10.1177/1460458218824708. [4] Boyum, J. et al. (2016), “Incidence and Risk Factors for Adverse Events Related to ImageGuided Liver Biopsy”, Mayo Clinic Proceedings, Vol. 91/3, pp. 329-335, https://doi.org/10.1016/J.MAYOCP.2015.11.015. [29] Braithwaite, J., R. Wears and E. Hollnagel (2015), “Resilient health care: turning patient safety on its head”, International Journal for Quality in Health Care, Vol. 27/5, pp. 418-420, https://doi.org/10.1093/intqhc/mzv063. [11] Car, L. et al. (2016), “Clinician-identified problems and solutions for delayed diagnosis in primary care: a PRIORITIZE study”, BMC Family Practice, Vol. 17/1, https://doi.org/10.1186/S12875-016-0530-Z. [37] Chew, D. et al. (2016), “Variation in coronary angiography rates in Australia: correlations with socio-demographic, health service and disease burden indices”, The Medical Journal of Australia, Vol. 205/3, pp. 114-120, https://doi.org/10.5694/MJA15.01410. [38] Cochrane COVID-19 Diagnostic Test Accuracy Group (2022), “Rapid, point-of-care antigen tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection”, Cochrane Database of Systematic Reviews, Vol. 2022/7, https://doi.org/10.1002/14651858.cd013705.pub3.

Devos, C. et al. (2019), “Performance of the Belgian health system – report 2019 – Supplement: technical sheets for indicators”, https://www.pasderayonssansraisons.be/ihttps://www.health.belgium.be/en/node/27827 (accessed on 8 July 2024). [16] Doshi, J. et al. (2012), “Economic Impact of Childhood and Adult AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder in the United States”, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 51/10, pp. 990-1002.e2, https://doi.org/10.1016/j.jaac.2012.07.008. [15] Enck, P. et al. (2016), “Irritable bowel syndrome”, Nature Reviews Disease Primers 2016 2:1, Vol. 2/1, pp. 1-24, https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.14. [6] Espinosa Gonzalez, A. and E. Suzuki (2024), “The impacts of long COVID across OECD countries”, OECD Health Working Papers, No. 167, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/8bd08383-en. [10] Graber, M. (2013), “The incidence of diagnostic error in medicine”, BMJ Quality & Safety, Vol. 22/Suppl 2, pp. ii21-ii27, https://doi.org/10.1136/BMJQS-2012-001615. [39] Hollnagel, E., R. Wears and J. Braithwaite (2015), From Safety-I to Safety-II: A White Paper, National Library of Congress. [12] Krogsbøll, L., K. Jørgensen and P. Gøtzsche (2019), “General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease”, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Vol. 2019/1, https://doi.org/10.1002/14651858.CD009009.PUB3. [32] Lee, C. et al. (2013), “Cognitive and System Factors Contributing to Diagnostic Errors in Radiology”, American Journal of Roentgenology, Vol. 201/3, pp. 611-617, https://doi.org/10.2214/ajr.12.10375. [35] Li, C. et al. (2020), “Mining Misdiagnosis Patterns from Biomedical Literature”, AMIA Summits on Translational Science Proceedings, Vol. 2020, p. 360, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7233073/. [8] Lo, D. et al. (2018), “Misdiagnosis of children’s asthma is common in UK primary care and can be improved with objective tests”, European Respiratory Journal, Vol. 52/suppl 62, p. PA1314, https://doi.org/10.1183/13993003.CONGRESS-2018.PA1314. [7] Manos, M., K. Giuliano and E. Geyer (2017), “ADHD: Overdiagnosed and overtreated, or misdiagnosed and mistreated?”, Cleveland Clinic Journal of Medicine, Vol. 84/11, pp. 873- 880, https://doi.org/10.3949/ccjm.84a.15051. [14] McIntyre, R. et al. (2022), “The real-world health resource use and costs of misdiagnosing bipolar I disorder”, Journal of Affective Disorders, Vol. 316, pp. 26-33, https://doi.org/10.1016/j.jad.2022.07.069. [22] McPhail, S. et al. (2022), “Risk factors and prognostic implications of diagnosis of cancer within 30 days after an emergency hospital admission (emergency presentation): an International Cancer Benchmarking Partnership (ICBP) population-based study”, The Lancet Oncology, Vol. 23/5, pp. 587-600, https://doi.org/10.1016/S1470-2045(22)00127-9. [25] Müskens, J. et al. (2022), “Overuse of diagnostic testing in healthcare: a systematic review”, BMJ Quality & Safety, Vol. 31/1, p. 54, https://doi.org/10.1136/BMJQS-2020-012576.

Newman-Toker, D. et al. (2024), “Burden of serious harms from diagnostic error in the USA”, BMJ Qual Saf, Vol. 33, pp. 109-120, https://doi.org/10.1136/bmjqs-2021-014130. [41] OECD (2023), Health at a Glance 2023: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/7a7afb35-en. [18] OECD (2017), Tackling Wasteful Spending on Health, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264266414-en. [43] Ong, M. and K. Mandl (2015), “National Expenditure For False-Positive Mammograms And Breast Cancer Overdiagnoses Estimated At $4 Billion A Year”, Health Affairs, Vol. 34/4, pp. 576-583, https://doi.org/10.1377/hlthaff.2014.1087. [31] Pettit, N., A. Al-Hader and C. Thompson (2021), “Emergency department associated lung cancer diagnosis: Case series demonstrating poor outcomes and opportunities to improve cancer care”, Current Problems in Cancer: Case Reports, Vol. 3, p. 100059, https://doi.org/10.1016/J.CPCCR.2021.100059. [28] Polaris (2023), “Self-Testing Market Size, Growth Demand, Forecast, 2032”, https://www.polarismarketresearch.com/industry-analysis/self-testing-market (accessed on 30 July 2024). [9] Sajid, I., A. Parkunan and K. Frost (2021), “Unintended consequences: quantifying the benefits, iatrogenic harms and downstream cascade costs of musculoskeletal MRI in UK primary care”, BMJ open quality, Vol. 10/3, https://doi.org/10.1136/BMJOQ-2020-001287. [40] Saposnik, G. et al. (2016), “Cognitive biases associated with medical decisions: a systematic review”, BMC Medical Informatics and Decision Making, Vol. 16/1, pp. 1-14, https://doi.org/10.1186/S12911-016-0377-1. [34] Scalco, R. et al. (2017), “Misdiagnosis is an important factor for diagnostic delay in McArdle disease”, Neuromuscular Disorders, Vol. 27/9, pp. 852-855, https://doi.org/10.1016/j.nmd.2017.04.013. [23] Schwartz, A. et al. (2012), “Uncharted territory: Measuring costs of diagnostic errors outside the medical record”, BMJ Quality and Safety, Vol. 21/11, pp. 918-924, https://doi.org/10.1136/BMJQS-2012-000832. [42] Shaik, T. et al. (2024), “Lab testing overload: a comprehensive analysis of overutilization in hospital-based settings”, Proceedings (Baylor University. Medical Center), Vol. 37/2, p. 312, https://doi.org/10.1080/08998280.2023.2288788. [20] Slawomirski, L. and N. Klazinga (2022), “The economics of patient safety: From analysis to action”, OECD Health Working Papers, No. 145, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/761f2da8-en. [3] te Marvelde, L. et al. (2019), “Alignment with Indices of A Care Pathway Is Associated with Improved Survival: An Observational Population-based Study in Colon Cancer Patients”, EClinicalMedicine, Vol. 15, pp. 42-50, https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2019.08.009. [27] Thomaides-Brears, H. et al. (2022), “Incidence of Complications from Percutaneous Biopsy in Chronic Liver Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis”, Digestive Diseases and Sciences, Vol. 67/7, pp. 3366-3394, https://doi.org/10.1007/S10620-021-07089- W/TABLES/4.

Vrijsen, B. et al. (2020), “Inappropriate laboratory testing in internal medicine inpatients: Prevalence, causes and interventions”, Annals of Medicine and Surgery, Vol. 51, p. 48, https://doi.org/10.1016/J.AMSU.2020.02.002. [19] Zhou, Y. et al. (2016), “Diagnosis of cancer as an emergency: a critical review of current evidence”, Nature Reviews Clinical Oncology 2016 14:1, Vol. 14/1, pp. 45-56, https://doi.org/10.1038/nrclinonc.2016.155. [24] Zwaan, L. et al. (2010), “Patient record review of the incidence, consequences, and causes of diagnostic adverse events”, Archives of internal medicine, Vol. 170/12, pp. 1015-1021, https://doi.org/10.1001/ARCHINTERNMED.2010.146.

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