Medicina Preventiva
- Luis de Miguel Ortega
- hace 3 horas
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La prevención en salud engloba medidas destinadas a evitar la aparición de enfermedades (prevención primaria), detener su avance (secundaria), atenuar sus consecuencias (terciaria), y evitar iatrogenia mediante hábitos saludables, vacunas, chequeos y fomento de la seguridad del paciente. Su objetivo es mejorar la calidad de vida y reducir riesgos, promoviendo bienestar general.
Los tres niveles clave de prevención son:
Prevención Primaria: Actúa antes de que surja la enfermedad para reducir factores de riesgo, por ejemplo, vacunación, dieta equilibrada, ejercicio y educación sanitaria.
Prevención Secundaria: Busca la detección precoz de enfermedades en etapas iniciales para detener su progreso, como mamografías, citologías o análisis de presión arterial.
Prevención Terciaria: Se enfoca en el tratamiento y rehabilitación de una enfermedad ya diagnosticada para reducir complicaciones, mejorar la calidad de vida y evitar recaídas.
Prevención Cuaternaria (Evitar el sobretratamiento): Conjunto de medidas que evitan el exceso de intervención médica innecesaria o dañina (iatrogenia). Ejemplo: Evitar pruebas diagnósticas innecesarias o medicación excesiva.
PREVENCIÓN CUATERNARIA
TRABAJO DE FIN DE GRADO
UNA NUEVA PREVENCIÓN: LA PREVENCIÓN CUATERNARIA “NO SIEMPRE MÁS ES MEJOR”
AUTORA: AINHOA ELIZONDO ALZOLA
Llamamos prevención cuaternaria al conjunto de actividades que intentan evitar,
reducir y paliar el daño provocado por la intervención sanitaria. Toda decisión clínica
conlleva simultáneamente beneficios y perjuicios y por esto es clave que los propios
profesionales seamos conscientes de ello y recuperemos el viejo y milenario principio
de actuación médica “primum non nocere”, lo primero es no hacer daño, por ser
nuestro deber y nuestra responsabilidad. (Gervás, 2012a)
El trabajar con prevención cuaternaria exige un cambio de actitud, en el sentido de
introducir de continuo el balance entre beneficios y riesgos. Las actividades sanitarias
son cada vez más potentes, más precoces, más variadas y aplicadas por más
profesionales y con ello aumenta su capacidad de beneficio, pero también el riesgo de
daños. Por ello es cada vez más necesaria la prevención cuaternaria, el ser
conscientes del balance entre los posibles cursos de acción, deseados e indeseables.
(Gervás, 2011)
La prevención cuaternaria concierne por igual a la Atención primaria y hospitalaria,
siendo en la primera donde el potencial de evitar daños es mayor, principalmente por
el «efecto cascada» que conlleva el inicio de cualquier actividad por el médico de
familia. (Gervás, 2012a) Hablaremos también de la iatrogenia producida por la
actividad sanitaria en salud mental, un tema poco estudiado y que tiene como objetivo
proteger a los pacientes de intervenciones farmacológicas o psicoterapéuticas
excesivas, inadecuadas o innecesarias. (Ortiz Lobo, 2011)
En este sentido, es también importante tener presente que cabe hacer daño al ofrecer
prevención cuaternaria en el día a día. No conviene, por ello, aceptar sin críticas las
propuestas de prevención cuaternaria. (De Vito, 2013)
Los grados de prevención se han definido y empleado de varias maneras,
incluso el término de prevención cuaternaria ha sido utilizado de formas diferentes.
Aquí empleamos el concepto de la prevención cuaternaria según lo estableció por
primera vez Marc Jamoulle en 1986, médico general belga, y se define como la
intervención que evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria o
excesiva del sistema sanitario. Pretende evitar el sobrediagnóstico y
sobretratamiento, así como disminuir la incidencia de iatrogenia en los pacientes, un
grave problema de salud pública. Éste concepto fue aceptado como tal en 1999 por el
Comité Internacional de Clasificaciones de la WONCA, y publicado en 2003 en el
WONCA Dictionary of General/Family Practice. (Kuehlein, 2010)
Un estudio de 1981 encontró que más de un tercio de las enfermedades de un hospital
universitario estadounidense eran iatrogénicas y la mayoría de éstas debidas a la
exposición a fármacos. Es más, en los años 90 la iatrogenia era la causa de entre
225.000 y 284.000 muertes al año en USA, la mitad por efectos secundarios de una
medicación “bien prescrita”, constituyendo la tercera causa de muerte. Puesto que el
fundamento de la medicina es el “primum non nocere”, la prevención cuaternaria
debería primar sobre cualquier otra opción preventiva o curativa y, bien entendida,
forma parte de lo que se llama «seguridad del paciente» y, por tanto, de nuestro
quehacer clínico cotidiano. (Ortiz Lobo, 2011)
La medida que se toma por parte del médico es la de identificar a un
paciente o a una población en riesgo de sobremedicalización, para protegerlo de
intervenciones médicas invasivas, y proponerle procedimientos y cuidados
éticamente aceptables. (Widmer, 2014)
La prevención cuaternaria, por lo tanto, es aplicable a todas las áreas de
intervención sanitaria: en los excesos en el diagnóstico, abusos en la prevención
(sólo se justifica si prevenir hace menos daño que curar), excesos en el uso de
pruebas complementarias y de tecnología y en los excesos de tratamientos. (Tabla 1).
(Gervás, 2012a).
Los principios éticos implicados en la prevención cuaternaria son:
No-Maleficencia: Debe evitarse realizar daño físico, psíquico o moral a las personas.
Para ello debe evitarse realizar intervenciones inseguras o sin evidencia suficiente, y
proteger su integridad física y su intimidad. Es el principio ético principalmente
implicado en la prevención cuaternaria, ya que fundamenta la seguridad del paciente.
Beneficencia: debe promocionarse el bienestar de las personas, procurando que
realicen su propio proyecto de vida y felicidad en la medida de lo posible.
Autonomía: debe respetarse que las personas gestionen su propia vida y tomen
decisiones respecto a su salud y su enfermedad, mientras no perjudiquen a otros.
Debe promocionarse la protección a las personas con deterioro en su capacidad de
tomar decisiones.
Justicia: debe procurarse un reparto equitativo de los beneficios y las cargas,
facilitando un acceso no discriminatorio, adecuado y suficiente de las personas a los
recursos disponibles, y un uso eficiente de los mismos.
Por todo esto, es preciso desarrollar estrategias que nos permitan responder
con fundamento y rapidez a la incertidumbre en la consulta (Tabla 2), siempre con la
máxima calidad y el mínimo daño posible. (Novoa, 2014)
PREVENCIÓN CUATERNARIA EN LA MERCANTILIZACIÓN DE ENFERMEDADES
O “DISEASE MONGERING”
El término medicalización surge en los años setenta a raíz del trabajo “Némesis
médica” de Ivan Illyich, que analiza los cambios producidos en la definición y los
límites de algunas enfermedades para aumentar la demanda de servicios médicos y
drogas sanitarias.
Posteriormente, en los noventa, la periodista especializada en temas médicos
Lynn Palmer acuña el término disease mongering, describiendo cómo funciona la
invención de enfermedades mediante la dilución de los límites de la normalidad hasta
situaciones extremas, que las transforman en enfermedades susceptibles de ser
tratadas y, consecuentemente, de incrementar el mercado de medicamentos. (Morell,
2009) Se crea así éste fenómeno, que podría traducirse como la mercantilización de
enfermedades, en el aspecto de la obtención de beneficios económicos fomentando la
conciencia de enfermedad y la necesidad de fármacos para lograr la curación.
Podemos intuir algunas consecuencias de la sobremedicalización, como
etiquetar enfermos siendo sanos, con la correspondiente carga física y emocional que
conlleva, un aumento evitable de efectos secundarios a causa de la medicación
utilizada y un mayor gasto económico. Asimismo, dedicar fondos a una determinada
intervención hace que no se invierta en otra medida que pudiera ser más coste-
efectiva.
En este fenómeno están implicados la sociedad, los pacientes, los propios
médicos y la industria farmacéutica.
-La sociedad consumista por convertir la salud en un bien de consumo más.
-Los pacientes, por ser cada vez más proclives a trasformar lo normal en patológico
p.ej. duelo) e intolerantes a cualquier malestar, demandando soluciones médicas a
problemas que no son enfermedades (p. ej., cólicos del lactante).
-Los profesionales sanitarios por difundir la información de los productos de la
industria.
-La industria farmacéutica por considerar como objetivo mercantil no sólo a los
enfermos, sino también a personas sanas, promocionando campañas de
concienciación de dolencias leves, que difumina los límites entre la salud y la
enfermedad y genera una conciencia social de la necesidad de fármacos para casi
todo. (Martínez González, 2014)
PREVENCION CUATERNARIA EN SALUD MENTAL
La psiquiatría, la salud mental, es una especialidad compleja que trata de dar
cuenta de los problemas que surgen en el terreno de la conducta, el pensamiento y las
emociones humanas. Resulta muy complicado conceptualizar y acotar los problemas
mentales y esta dificultad propicia una extraordinaria laxitud diagnóstica y la falta de
tratamientos definitivos, precisos y ajustados.
En estas circunstancias, en los últimos decenios se ha producido una eclosión
de psicofármacos que ha favorecido un incremento extraordinario de su consumo. Se
han convertido en uno de los grupos de medicamentos más rentables para la industria
farmacéutica pero también más perjudicial para los ciudadanos. Los antidepresivos,
neurolépticos, benzodiacepinas, estabilizadores del ánimo y los derivados
anfetamínicos pueden ser útiles durante un tiempo determinado de tratamiento en
personas concretas con problemas mentales. Pero no podemos olvidar que junto a los
efectos beneficiosos, los psicofármacos producen efectos adversos que hay que
considerar en su prescripción. De tal manera que en salud mental, la prevención
cuaternaria incluye proteger a los pacientes de intervenciones farmacológicas o
psicoterapéuticas excesivas, inadecuadas o innecesarias.
IATROGENIA EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA
La ausencia de pruebas objetivas en psiquiatría que pudieran trazar el límite
entre la supuesta normalidad y la enfermedad ha permitido que en ocasiones se
produzca una psiquiatrización de la vida cotidiana. Los sufrimientos y malestares que
siempre se han considerado respuestas emocionales sanas, legítimas y adaptativas se
transforman en enfermedades mentales que precisan un tratamiento
psicofarmacológico. Igualmente, cualquier desviación de una supuesta normalidad en
esta sociedad individualista y competitiva, se ha transformado en una tara que ha de
corregirse con un medicamento. A consecuencia de todo esto, ha propiciado que
buena parte de la población esté tomando uno o varios psicofármacos. (Ortiz Lobo,
2015)
Un ejemplo son las intervenciones en duelos normales que solicitan
tratamiento. Como no hay patología en ese momento, la justificación para tratarlos
sería prevenir que se conviertan en duelos patológicos o trastornos afectivos. Los
resultados de un metaanálisis de 23 ensayos clínicos aleatorizados que comparan
terapia del duelo vs no-tratamiento muestran que el tratamiento empeora a los sujetos.
El 38% de los que recibieron tratamiento hubieran alcanzado un estado de
funcionamiento superior si se les hubiera asignado al grupo de no-tratamiento.
(Neimeyer, 2000) Otro ejemplo es la prevención del trastorno de estrés postraumático
(TEPT) con “debriefing” (grupos de víctimas se reúnen tras un hecho traumático y
relatan la experiencia vivida desde el presupuesto de que se elaborará e integrará
mejor). Su eficacia no se ha conseguido demostrar (Sijbrandji, 2006) y un metaanálisis
encontró que las víctimas que hacían “debriefing” podían presentar mayor incidencia
de TEPT. (Rose, 2002)
IATROGENIA EN EL DIAGNÓSTICO
La nosología en psiquiatría y salud mental no es algo cerrado. La enorme
variabilidad en número y contenido de las categorías diagnósticas a lo largo de la
historia da cuenta de su provisionalidad. Su vigencia depende del momento histórico y
social, de qué tipo de profesionales establecen los criterios diagnósticos y la
representación social de la profesión. El diagnóstico de enfermedad mental puede
limitar la autonomía de la persona y por su carácter estigmatizador puede contribuir a
la pérdida de estatus social y tener mayores expectativas de ser rechazado, lo cual
afecta a la vida diaria. (Ortiz Lobo, 2011)
Con el DSM- V, al haberse establecido nuevos diagnósticos y umbrales
diagnósticos más bajos para varios desórdenes existentes, se puede estar
identificando muchos nuevos y mal identificados pacientes “falsos
positivos”.Pongamos un ejemplo. Allen Frances, tras dirigir el DSM-IV, juzgó el DSM-V
además de por muchos otros temas, por el riesgo de la medicalizacion del duelo
normal : “El DSM-V inutilizará los 30 años de práctica de diagnóstico de Depresión
Mayor, al ser efectuado en aquellos individuos cuya reacción al duelo
sintomáticamente recuerda un Episodio Depresivo Mayor (por ej.: dos semanas de
ánimo depresivo, pérdida de interés en actividades, insomnio, pérdida de apetito, y
problemas en concentrarse inmediatamente posteriores a la pérdida del cónyuge,
serán un trastorno mental). Esto es un sorprendente y radical cambio que podría
ayudar a algunos individuos, pero causará un enorme problema de falsos positivos,
especialmente desde que hay mucha variabilidad individual y cultural en sobrellevarlo.
Por supuesto el duelo se transforma en un blanco extremadamente atractivo para las
compañías farmacéuticas”.
Esto quiere decir que hacer un diagnóstico a un paciente no es algo que se
pueda hacer sin antes valorar la posibilidad de que el paciente presenta una respuesta
emocional adaptativa u otro problema no considerado enfermedad mental. (Frances,
2014)
IATROGENIA EN EL TRATAMIENTO
Las intervenciones terapéuticas pueden dañar al paciente de diferentes maneras:
1.- INDICACIÓN DE UN TRATAMIENTO QUE NO PROCEDE. En los últimos años,
los servicios de salud mental públicos están asistiendo a un incesante incremento de
distintas demandas por parte de la población que no se corresponden con los
trastornos clásicos y que tienen una respuesta técnica sanitaria muy dudosa. Son
demandas que muchas veces tienen que ver con sentimientos de malestar
estrechamente relacionados con los avatares de la vida cotidiana, sentimientos
desagradables (tristeza, angustia, rabia, frustración, impotencia, soledad, odio,
agresividad...) que aparecen en el contexto de un acontecimiento o situación vital
estresante como respuesta emocional adaptativa y proporcionada y, por tanto, no
patológica. Otras veces, las demandas están desencadenadas por sufrimientos,
rechazos o temores del entorno inmediato al paciente ya que en el campo de la salud
mental, la necesidad no siempre está determinada por el sufrimiento de la persona.
(Ortiz, 2004) el que se evaluó clínicamente a todos los pacientes nuevos (n = 1.004) que acudieron de manera consecutiva, sin excluir a ninguno, durante un año, a un centro de salud mental para determinar cuántos no podían ser diagnosticados de un trastorno mental según la CIE-10.
De un total de 1.004 pacientes evaluados en el año, 244 (el 24,4%) (intervalo de confianza [IC] del 95%,21,6-27) no reunieron criterios para ser diagnosticados de trastorno mental según la CIE-10. Los pacientes con un diagnóstico de un código Z tienden a solicitar, ellos mismos o su familia (54,5%) (IC del 95%,48,3-60,8), la remisión a un servicio de salud mental, que se hace casi en su totalidad (95,5%) (IC del 95%,92,1-97,7) a través del médico de atención primaria. Más de la mitad recibe psicofármacos pautados principalmente por el médico de cabecera y un 20,9% (IC del 95%,15,8-26) es remitido con carácter preferente.
Por lo tanto, en este estudio se observa que hay una cantidad excesiva de pacientes
que no presentan un trastorno mental diagnosticable y que son remitidos al centro de
salud mental, muchos con tratamiento psicofarmacológico pautado, lo que pone en
cuestión la función de filtro asistencial de la atención primaria con estas personas.
Probablemente, la indiscriminada demanda asistencial de la población junto con una
tendencia excesiva en la utilización de psicofármacos en la salud mental explican parte
de este fenómeno. (Ortiz Lobo, 2006)
2.-TRATAMIENTOS EXCESIVOS EN CANTIDAD. Dosis inadecuadas de
psicofármacos, prescripción de demasiadas intervenciones psicosociales en personas
con trastornos mentales graves que precisen menor estimulación en ese momento
clínico.
3.-TRATAMIENTOS INADECUADOS TÉCNICAMENTE. Mezclas injustificadas de
psicofármacos, psicoterapias técnicamente mal realizadas.
Resulta necesario profundizar en este tema para una mejor comprensión y para
conocer cuál es la manera de mejorar en nuestra práctica clínica diaria:
La iatrogenia en la relación terapéutica entre el profesional y el paciente es
algo a tener en cuenta, ya que sin ser la intención del profesional al comunicarle el
pronóstico de su enfermedad o al darle las indicaciones del tratamiento que tendrá que
seguir, el paciente adopta un rol pasivo en vez de afrontar éste problema y al no
sentirse bien recibe atención del profesional que es lo que necesita. Por lo que el
objetivo será insistir al paciente que él, de una forma activa frente al problema, es el
que tiene la capacidad de mejora de su enfermedad.
Respecto a la iatrogenia del tratamiento psicofarmacológico, es importante
decir que cada vez hay más pruebas de que la posible eficacia de los psicofármacos
se debe más a factores inespecíficos que a supuestos mecanismos bioquímicos
específicos que se ajustan a un diagnóstico o a una sintomatología. De esta manera,
las pocas categorías de fármacos que se usan en psiquiatría, se utilizan de forma
inespecífica en un gran abanico de trastornos. Así, los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) supuestamente sirven para el tratamiento de
condiciones tan dispares como el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno límite de
la personalidad, los trastornos de la alimentación, el trastorno de pánico, la fobia
social, la depresión y el trastorno del control de los impulsos; los nuevos neurolépticos
se están revelando como antidepresivos, estabilizadores del humor y ansiolíticos. Por
lo que parece que los psicofármacos no corrigen desequilibrios en los
neurotransmisores sino que, al contrario, los provocan e inducen estados psicológicos
que pueden resultar útiles de forma inespecífica en el tratamiento de ciertos síntomas.
Este efecto difuso de los psicofármacos pone cada vez más en perspectiva su
efectividad y alerta sobre los daños que pueden causar. (Ortiz Lobo, 2011)
Además, parece que la mayoría de los tratamientos psicofarmacológicos sean
para toda la vida, pero no es así, siempre hay que hacer un seguimiento e
individualizar. Por ejemplo, ante un diagnóstico de esquizofrenia siempre se ha dicho
que al ser una enfermedad crónica precisará un tratamiento crónico. Se realizaron el
año pasado 2 estudios prospectivos, uno a 7 años y otro a 20 años, en el que los
pacientes aleatorizados en ramas de deprescripción o de suspensión de neurolépticos
evolucionaban mejor. Esto no quiere decir que todos los pacientes tengan que
abandonar el tratamiento, simplemente que hay que hacer un seguimiento y valorar
esta posibilidad, pudiendo aplicar esto también a otros psicofármacos. (Ortiz Lobo,
2015)
De esta manera, se cuestiona la creencia de que los neurolépticos sean un
tratamiento crónico imprescindible para las psicosis, se acumulan pruebas sobre las
limitaciones que producen y se consideran una posible barrera para la recuperación de
las personas que los toman. Hay datos que apoyan la idea de que parte de la
cronicidad y de las recaídas se deben precisamente a estar en tratamiento con
neurolépticos, porque pueden producir psicosis de rebote, por sensibilización,
discinesia tardía y síntomas negativos. Así, algunos pacientes se mantienen en
tratamiento con neurolépticos para no recaer del problema que les generan estos,
mientras se acumulan otros efectos secundarios y se limita su recuperación.
Si bien esta idea puede resultar especulativa y se apoya solo en algunos estudios, no lo es
más que la idea que presupone lo contrario, aunque esté basada en múltiples estudios
diseñados y financiados con el fin de aprobar los fármacos. (Ortiz Lobo, 2011)
Recientemente el grupo de Andreasen ha confirmado por estudios
neuropatológicos que los antipsicóticos no tienen efectos neuroprotectores y que
pueden contribuir a la disminución del volumen cerebral de los que los utilizan. Todo
esto puede explicar los peores resultados en algunas áreas relacionadas con la
recuperación de una vida productiva de los pacientes que toman tratamiento de forma
indefinida frente a los que no, apoyando los hallazgos de los estudios de la OMS que
encuentran mejores resultados en países en los que los pacientes no disponen de
estos tratamientos. (Ortiz Lobo, 2011)
A pesar de los datos que se acumulan sobre el aumento de mortalidad y
morbilidad en ancianos con deterioro cognitivo, que ha llevado a generar alertas y
avisos en el etiquetado de los antipsicóticos, se siguen usando de forma
indiscriminada. La elevada incidencia de obesidad, diabetes, hipertensión arterial y
otros efectos ha llevado a describir el “síndrome metabólico” producido por
neurolépticos “atípicos” con una gran morbimortalidad asociada. La presencia de estos
graves efectos secundarios con neurolépticos de segunda generación y el
descubrimiento de que no aportan mayor eficacia que los de primera (algunos menos)
ha llevado a replantearse la actual indicación de éstos como fármacos de primera línea
frente a los antiguos. A pesar de esta iatrogenia, hay una tendencia creciente en
usarlos para indicaciones fuera de etiquetado, como la ansiedad. (Ortiz Lobo, 2011)
Presentamos en una gráfica el uso de antipsicóticos en España que pese a ser
sólo hasta 2006 ya se ve el incremento de su uso, reflejado de manera exponencial en
la gráfica 1, curva que comienza a ascender en el momento de aparición de los
antipsicóticos atípicos. (Carvajal, 2007).
No nos detendremos en las benzodiacepinas, sobre las que hay mucha literatura y cuyo efecto adverso más relevante del uso crónico (Ashton, 2005), más allá de la dependencia, es el deterioro cognitivo (Barker, 2004).
Aun así, su uso en España se mantiene en un incremento mantenido, siendo el país de la Unión Europea donde más se consumen. (Gráfica 2)
Respecto a los antidepresivos, además de la polémica teoría de su capacidad
para cronificar la depresión, (Fava, 2003) su eficacia per se ha sido muy cuestionada
en los últimos años. Los últimos metaanálisis dan cuenta de que la mayoría de los
beneficios de los antidepresivos pueden explicarse por el efecto placebo y sólo
alrededor del 20% de la varianza puede ser atribuible al fármaco. (Pigott, 2010)
Comparados con el placebo, los antidepresivos no son más eficaces en las
depresiones leves o moderadas y únicamente se muestran superiores en el
tratamiento de las depresiones más graves. (Fournier, 2010) Sin embargo, los
antidepresivos han demostrado una gran capacidad para dañar a los pacientes.
Cuando se usan en ancianos, hay un incremento de caídas, fracturas, morbilidad
debida a hiponatremias, accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio,
epilepsias, intentos de suicidio y más muertes en general. Curiosamente, todos estos
efectos adversos los producen en mayor medida los nuevos antidepresivos que los
tricíclicos, probablemente porque se utilizan a mayores dosis comparativamente,
debido a su aparente inocuidad. (Coupland, 2011) En adolescentes aumentan el
riesgo de suicidio y conducta violenta, (Jureidini, 2004) lo que llevó a la Food an
DrugAssociation (FDA) a obligar a las compañías a añadir una advertencia en la
etiqueta. En adultos con trastorno bipolar los antidepresivos pueden no ser efectivos,
aumentar las recaídas maniacas y favorecer la desestabilización, (Ghaemi, 2008a) por
lo que las revisiones recientes no los recomiendan. (Ghaemi 2008b)
No obstante, esta es la realidad en nuestro país. Un informe que publicó la
Agencia Española del medicamento en enero de 2015 mostró que se ha triplicado el
consumo de antidepresivos desde 2000 hasta 2013. (Gráfica 3)
El extraordinario incremento en los últimos años del diagnóstico de trastorno
por déficit de atención e hiperactividad con el consiguiente empleo masivo en los
países occidentales de estimulantes en niños es alarmante. Concretamente su uso en
España desde el año 2000-2012 se ha triplicado. (Gráfica 4) Este hecho se está
produciendo cuando la validez del diagnóstico es discutida, los estimulantes no
aportan beneficios en su uso a medio y largo plazo, y sus efectos adversos sobre un
sistema nervioso en formación están por determinar. (Timimi, 2009)
Dicho esto, parece que los psicofármacos sólo tienen inconvenientes, pero no
es así. Los psicofármacos son útiles cuando están bien indicados, especialmente en
situaciones agudas y siempre que se consideren debidamente sus efectos adversos.
Además, hay que informar a los pacientes sobre el fármaco (es tratamiento
sintomático que induce un estado psicológico que ayuda a afrontar determinados
problemas, a poner en marcha sus herramientas personales) para que ellos tengan
argumentos suficientes para valorar el riesgo-beneficio que les va a proporcionar.
Asimismo, debemos tener en cuenta el contexto singular de cada persona (biográfico,
familiar, social, laboral, cultural) y los abordajes que se precisen en éstas áreas
siempre y como primera opción y no se no puede olvidar revisar permanentemente la
posibilidad de una dosis menor o incluso su suspensión definitiva.
CONCLUSIONES
Partiendo de la máxima médica de “primum non nocere”, el daño que se puede
infligir a los pacientes abarca todo el proceso asistencial. Por ello, es hora de aplicar la prevención cuaternaria en cada uno de los aspectos de éste proceso: prevención,
diagnóstico y tratamiento.
¿Cómo? Usando la balanza del riesgo-beneficio en cada uno de nuestros
actos, es decir, previniendo lo necesario, diagnosticando lo preciso y tratando lo
indispensable. Además, hay que individualizar, valorando las circunstancias y las
consecuencias en cada caso concreto.
La prevención cuaternaria contribuye a hacer sostenible el sistema sanitario,
así como a la seguridad del paciente, a evitar o limitar los daños innecesarios de la
actividad sanitaria y para ello se precisa:
-Desarrollar más investigación en este campo, tanto descriptiva (frecuencia,
ocasiones) como analítica (eficacia y efectividad, oportunidad).
-Establecer sistemas de alerta sobre seguridad del paciente (por ejemplo de
declaración de sospecha de errores, alerta en paciente polimedicados), que ayuden en
la limitación del daño de la actividad médica y a la introducción en la práctica clínica
diaria de la prevención cuaternaria.
-Aplicar la prevención cuaternaria en el trabajo cotidiano de los sanitarios: para que
cada uno sea consciente en la práctica clínica diaria de en qué momentos se deben
evitar pruebas diagnósticas o tratamientos con más riesgo que beneficio.
Ortiz Lobo, Alberto; Ibáñez Rojo, Vicente: IATROGENIA Y PREVENCIÓN CUATERNARIA EN SALUD MENTAL. Revista Española de Salud Pública, vol. 85, núm. 6, noviembre-diciembre, 2011, pp. 513-525
Iatrogenia del tratamiento psicofarmacológico
Cada vez hay más pruebas de que la posible eficacia de los psicofármacos se debe
más a factores inespecíficos que a supuestos mecanismos bioquímicos específicos que se
ajustan a un diagnóstico o a una sintomatología. Así, los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) supuestamente sirven para el tratamiento de condiciones tan dispares como el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno límite de la
personalidad, los trastornos de la alimentación, el trastorno de pánico, la fobia social,
la depresión, el trastorno del control de los impulsos, etc. Los nuevos neurolépticos se
están revelando como antidepresivos, estabilizadores del humor, ansiolíticos, etc. De
manera que las pocas categorías de fármacos que se usan en psiquiatría se utilizan de
forma inespecífica en un gran abanico de trastornos. Parece que los psicofármacos no
corrigen desequilibrios en los neurotransmisores sino que, al contrario, los provocan
e inducen estados psicológicos que pueden resultar útiles de forma inespecífica en el
tratamiento de ciertos síntomas. Este efecto difuso de los psicofármacos pone
cada vez más en perspectiva su efectividad y alerta sobre los daños que pueden causar.
Se cuestiona la creencia de que los neurolépticos sean un tratamiento crónico imprescindible para las psicosis, se acumulan pruebas sobre las limitaciones que
producen y se consideran una posible barrera para la recuperación de las personas
que los toman. Hay datos que apoyan la idea de que parte de la cronicidad y de las recaídas se deben precisamente a estar en tratamiento con neurolépticos, porque pueden producir psicosis de rebote, por sensibilización, disfrenia tardía, discinesia tardía, y síntomas negativos. Así, algunos pacientes (o muchos, no tenemos datos) se
mantienen en tratamiento con neurolépticos para no recaer del problema que les generan estos, mientras se acumulan otros efectos secundarios y se limita su recuperación.
Si bien esta idea puede resultar especulativa y se apoya solo en algunos estudios, no
lo es más que la idea que presupone lo contrario, aunque esté basada en multiples estudios diseñados y financiados con el fin de aprobar los fármacos. En un artículo muy interesante, Jonathan Cole, antiguo director del NIMH, tras revisar en los 70 la “mejoría” que habían aportado los neurolépticos para la esquizofrenia concluía “¿no será la cura peor que la enfermedad?”. Ahora se cuestiona que los “atípicos” produzcan menos discinesia tardía. Recientemente el grupo de Andreasen ha confirmado por estudios neuropatológicos que los antipsicóticos no tienen efectos neuroprotectores y que pueden contribuir a la disminución del volumen cerebral de los que los utilizan. Aunque veamos estos hallazgos como novedosos, recuerdan la hipótesis que postulaba que la mejoría en la conducta y síntomas psicóticos era proporcional al daño cerebral que producían, lo que se apoyaba con estudios de imagen. Todo esto puede explicar los peores resultados en algunas áreas relacionadas con la recuperación de una vida productiva de los pacientes que toman tratamiento de forma indefinida frente a los que no, apoyando los hallazgos de los estudios de la OMS que encuentran mejores resultados en países en los que los pacientes no disponen de estos tratamientos.
A pesar de los datos que se acumulan sobre el aumento de mortalidad y morbilidad en ancianos con deterioro cognitivo, que ha llevado a generar alertas y avisos en el etiquetado de los antipsicóticos, se siguen usando de forma indiscriminada. La elevada incidencia de obesidad, diabetes, hipertensión arterial y otros efectos ha llevado a describir el “síndrome metabólico” producido por neurolépticos “atípicos” con una gran morbi-mortalidad asociada . Aparecen guías para su manejo, prevención (incluso con fármacos) y tratamiento, pero
se cuestiona poco la inevitabilidad de semejante iatrogenia, con alternativasfarmacológicas más baratas, a bajas dosis o con abordajes sin fármacos que están mostrando su eficacia. La presencia de estos graves efectos secundarios con neurolépticos de segunda generación y el descubrimiento de que no aportan mayor eficacia que los de
primera (algunos menos) ha llevado a replantearse la actual indicación de estos
como fármacos de primera línea frente a los antiguos. A pesar de esta iatrogenia, hay
una tendencia creciente en usarlos para indicaciones fuera de etiquetado, como la ansiedad.
No nos detendremos en las benzodiacepinas, sobre los que hay mucha literatura y cuyo efecto adverso más relevante del uso crónico, más allá de la dependencia, es el
deterioro cognitivo. Respecto a los antidepresivos, además de la polémica teoría de su
capacidad para cronificar la depresión, su eficacia per se ha sido muy cuestionada en
los últimos años. Los últimos meta-análisis dan cuenta de que la mayoría de los beneficios de los antidepresivos pueden explicarse por el efecto placebo y solo alrededor del
20% de la varianza puede ser atribuible al fármaco. Comparados con el placebo,
los antidepresivos no son más eficaces en las depresiones leves o moderadas y únicamente se muestran superiores en el tratamiento de las depresiones más graves.
Sin embargo, los antidepresivos han demostrado una gran capacidad para dañar a los
pacientes. Cuando se usan en ancianos, hay un incremento de caídas, fracturas, morbilidad debida a hiponatremias, accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio,
epilepsias, intentos de suicidio y más muertes en general. Curiosamente, todos estos
efectos adversos los producen en mayor medida los nuevos antidepresivos que los
tricíclicos, probablemente porque los primeros se utilizan a mayores dosis comparativamente, debido a su aparente inocuidad.
En adolescentes aumentan el riesgo de suicidio y conducta violenta, lo que llevó a la
Food an DrugAssociation (FDA) a obligar a las compañías a añadir una advertencia en la etiqueta (estudios en los que se basa y regulación en: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/UCM0962 ).
En adultos con trastorno bipolar los antidepresivos pueden no ser efectivos, aumentar las recaídas maniacas y favorecer la desestabilización y revisiones recientes no los recomiendan. Hay otras poblaciones que son especialmente vulnerables a los psicofármacos, como las personas con discapacidad intelectual. El extraordinario incremento en los últimos años del diagnóstico de trastorno por déficit de atención e hiperactividad con el consiguiente empleo masivo en los países occidentales de estimulantes en niños es alarmante. Este hecho se está produciendo cuando la validez del diagnóstico es discutida, los estimulantes no aportan beneficios en su uso a medio y largo plazo, y sus efectos adversos sobre un sistema nervioso en formación están por determinar. Algunas guías de prescripción clínica (GPC) pueden no ayudar en el proceso de decidir si tratar y con qué: el 90% de los autores que participaron en tres importantes GPC tenían lazos financieros con las empresas farmacéuticas cuyos productos aparecían recomendados y este conflicto de intereses no aparecía reflejado en la guía. En estas circunstancias y con todos estos datos controvertidos, la prescripción se convierte en una tarea compleja en la que debemos calibrar cuidadosamente el balance riesgobeneficio.
CONCLUSIONES
Desafortunadamente, la capacidad terapéutica del sistema de atencion a la salud
mental es limitada y antes de diagnosticar y prescribir algún tratamiento es preciso
reconsiderar con actitud crítica los beneficios que se pueden proporcionar y los daños
que se pueden infligir. Prevenir estos daños es el objetivo de la prevención cuaternaria.
Desde el sistema de atención (considerando y desechando necesidades propias) se
debe responder de forma honesta la pregunta: ante el problema humano que se presenta ¿se van a obtener mejores resultados considerándolo una enfermedad (o una subenfermedad o una preenfermedad) que si no fuera tratado como tal? y actuar en consecuencia. Desde esta perspectiva, hay que evitar someterse a tener que ofertar una
solución inmediata y para todo y trabajar la tolerancia (de profesionales y usuarios) a la incertidumbre. Esto significa, por ejemplo, considerar la fórmula de “esperar y ver” antes de prescribir y reivindicar la indicación de no-tratamiento que puede impedir los efectos negativos de intervenciones innecesarias o excesivas. No se trata de abogar por la austeridad o el pesimismo sino, más bien, definir de forma más realista los límites de las intervenciones.
Buena parte de los malestares y problemas menores de salud mental se van a beneficiar muy poco de intervenciones psicológicas o psicofarmacológicas porque tienen su raigambre en problemáticas de otra índole (social, laboral, económica o, en todo caso, fuera del sistema sanitario) y muchos otros se van a resolver espontáneamente.
De igual manera, las personas con trastornos mentales graves no pueden convertirse
en víctimas de la impotencia, piedad o vanidad profesional a través de intervenciones
excesivas, innecesarias o inadecuadas. Aunque se decida tratar, tenemos que mensurar
las acciones y considerar la enorme iatrogenia de los sistemas de atención y de los psicofármacos. Más allá de un momento inicial de confusión, la mejor manera de hacerlo es
informar al paciente, poniendo en la balanza los riesgos y beneficios contrastados (por la
medicina basada en pruebas más que por la medicina basada en el marketing)98. Una
guía para actuar en el contexto de los planes de intervención con personas con problemas
mentales graves puede ser la Convención de las Naciones Unidas de los Derechos de las
Personas con Discapacidad, que recuerda que el paciente tiene derecho a elegir donde
vive, a que se pongan los medios necesarios para que trabaje en igualdad de condiciones,
a elegir tratarse o no y con qué... Los recursos que ofrece el sistema son lugares de
tránsito, los profesionales no son los directores de las vidas de los usuarios de los servicios.
Se debe considerar que la prevención primaria no es inocua y su lugar de aplicación
no es la consulta sanitaria individual, sino que tiene un enfoque comunitario y social.
Con las etiquetas diagnósticas se corre el peligro de alejarse del paciente y cosificarlo, y siempre será menos dañino para él considerar sus síntomas en el contexto de su
historia personal, familiar, social, académica y laboral, dándoles un sentido psicosocial
y no exclusivamente biológico. En los tratamientos, habría que contar con el paciente,
hacerle partícipe de la elección, y no olvidar que la alianza terapéutica es el factor más
importante asociado a un buen pronóstico clínico. Antes de indicar un tratamiento,
hay que considerar que la templanza es mejor virtud que el “furor curandis” y tener
en cuenta que la indicación de no-tratamiento es una intervención más del repertorio
asistencial y de enorme valor, porque es el máximo exponente de la prevención cuaternaria.
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