Evidencias sobre Terapia Electroconvulsiva

Base de datos Cochrane de revisiones Sistemáticas

Tratamiento electroconvulsivo para la esquizofrenia

Prathap Tharyan Clive E. Adams

Versión publicada: 20 abril 2005

https://doi.org/10.1002/14651858.CD000076.pub2

Antecedentes

El tratamiento electroconvulsivo (TEC) consiste en la inducción de una convulsión con fines terapéuticos mediante la administración de una descarga eléctrica de frecuencia variable a través de electrodos aplicados en el cuero cabelludo.

Los efectos de su uso en pacientes con esquizofrenia no están claros.

Resultados principales

Esta revisión incluye 26 ensayos con 50 informes. Cuando el TEC se compara con placebo o TEC simulado, más pacientes mejoraron en el grupo de TEC real (n = 392; diez ECA; CR 0,76; IC del 95%: 0,59 a 0,98; efectos aleatorios; NNT 6; IC del 95%: 4 a 12) y aunque los datos fueron heterogéneos (ji cuadrado 17,49; gl = 9; p = 0,04), su repercusión sobre la

variabilidad de los datos no fue significativa (I cuadrado 48,5%).

Hubo indicios de que el TEC produjo menos recaídas a corto plazo que el TEC simulado (n = 47; dos ECA; CR 0,26; IC del 95%: 0,03 a 2,2; efectos fijos) y una mayor probabilidad de recibir el alta hospitalaria (n = 98; un ECA; CR 0,59; IC del 95%: 0,34 a 1,01; efectos fijos).

No existe evidencia de que esta ventaja temprana del TEC se mantenga a medio y largo plazo.

Los pacientes tratados con TEC no abandonaron el tratamiento antes que los tratados con TEC simulado (n = 495; 14 ECA; CR 0,71; IC 95%: 0,33 a 1,52; efectos fijos; I cuadrado 0%). Datos muy limitados indicaron que la memoria visual podría disminuir después del TEC en comparación con el TEC simulado (n = 24; un ECA; DMP ‐14,0; IC del 95%: ‐23 a ‐5); mientras que los resultados de las pruebas de memoria verbal fueron contradictorios.

Cuando el TEC se compara directamente con los tratamientos con fármacos antipsicóticos (total n = 443, diez ECA), los resultados favorecen al grupo de fármacos (n = 175, tres ECA, CR "no mejoró al final del ciclo de TEC" 2,18; IC del 95%: 1,31 a 3,63; efectos fijos).

Evidencia limitada indica que el TEC combinado con fármacos antipsicóticos produce una mejoría mayor en el estado mental (n = 40, un ECA, DMP Brief Psychiatric Rating Scale ‐3,9; IC del 95%: ‐ 2,28 a ‐5,52) que con los fármacos antipsicóticos solos. Un estudio pequeño indicó más deterioro de la memoria después de un ciclo de TEC combinado con antipsicóticos que con antipsicóticos solos (n = 20, DM recuerdo de series de números e imágenes ‐ 4,90; IC del 95%: ‐0,78 a ‐9,02), aunque este hallazgo demostró ser transitorio. Cuando se agregó el TEC continuado a los fármacos antipsicóticos, la combinación fue superior al uso de los antipsicóticos solos (n = 30; DMP Global Assessment

of Functioning 19,06; IC del 95%: 9,65 a 28,47) o al TECC solo (n = 30; DMP ‐20,30; IC del 95%: ‐11,48 a ‐29,12).

Los TEC unilaterales y bilaterales fueron igualmente efectivos en cuanto a la mejoría global (n = 78; dos ECA; CR "no mejoró al final del ciclo de TEC" 0,79; IC del 95%: 0,45 a 1,39; efectos fijos). Un ensayo mostró un beneficio significativo de 20 tratamientos sobre 12 tratamientos en el número con mejoría global al final del ciclo de TEC (n = 43; CR 2,53; IC del 95%: 1,13 a 5,66; efectos fijos).

Conclusiones de los autores

La evidencia de esta revisión indica que el TEC, combinado con el tratamiento con fármacos antipsicóticos, se puede considerar una opción para los pacientes con esquizofrenia, en particular cuando se desea una rápida mejoría global y una reducción de los síntomas.

Este también es el caso en los pacientes con esquizofrenia que muestran una respuesta limitada a los fármacos solos.

Aunque este efecto beneficioso inicial puede no durar más allá del corto plazo, no hay evidencia clara para rechazar su uso en los pacientes con esquizofrenia.

La base de la investigación para la administración del TEC en los pacientes con esquizofrenia está en continuo aumento, pero incluso después de más de cinco décadas de uso clínico, quedan muchas preguntas sin respuesta con respecto a su función en el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia.

Implicaciones para la práctica

1. Para las personas con esquizofrenia

La evidencia en esta revisión indica que los ciclos de TEC pueden, a corto plazo y cuando se agregan a los fármacos antipsicóticos, dar lugar a un aumento en la mejoría global de algunos pacientes con esquizofrenia. Hay algunos datos que indican un deterioro transitorio y probablemente leve de la memoria como resultado del TEC.

No hay indicaciones de que el TEC deba ser un tratamiento único o un tratamiento de primera elección para la esquizofrenia. Los fármacos antipsicóticos aún son el tratamiento de preferencia. Existe alguna evidencia que indica que el TEC parece beneficiar a algunos pacientes que han mostrado una respuesta limitada a los fármacos antipsicóticos.

Además, en los pacientes que mejoran con el TEC, pero recaen a pesar de continuar con los antipsicóticos prescritos, la continuación del TEC administrado a intervalos más largos junto con los fármacos antipsicóticos podría reducir la posibilidad de recaída a medio plazo.

2. Para los médicos

La evidencia general de la efectividad del TEC indica que este enfoque debe seguir siendo una posible opción de tratamiento para los pacientes con psicosis. A pesar de que los fármacos todavía son el tratamiento de preferencia para la esquizofrenia, el TEC agregado al tratamiento con fármacos antipsicóticos tiene una función. Los datos se podrían utilizar para apoyar el uso de ciclos de hasta 12 TEC, y en algunos pacientes hasta 20 tratamientos. No existe evidencia que indique que solo los pacientes con esquizofrenia que presentan características depresivas o catatónicas se beneficiarán de este tratamiento. La evidencia limitada indica que las dosis de estímulo eléctrico durante el TEC, dos a cuatro veces mayores que la dosis mínima necesaria para provocar una convulsión, probablemente aumenten la tasa de recuperación y reduzcan el número y la duración de los tratamientos con TEC bilateral. También hay algunos datos que indican que en los pacientes que responden a un ciclo inicial de TEC, el uso del TEC continuado junto con los antipsicóticos es superior al tratamiento continuado con antipsicóticos solos, o TEC solo, para prevenir las recaídas a mediano plazo. Incluso si el efecto beneficioso del TEC es a corto plazo, puede ser de particular relevancia en situaciones en las que la rapidez de la mejoría es importante. No hay datos relacionados con el tratamiento de las mujeres con psicosis en el período posparto.

Quedan muchas preguntas sin respuesta sobre esta intervención. Se justifica el uso del TEC en los pacientes con esquizofrenia dentro de un ensayo aleatorizado bien diseñado y no intrusivo en la atención habitual.

3. Para los elaboradores de políticas

Aunque parte de la evidencia de esta revisión solo señala la efectividad del TEC en ciertos resultados, hay suficientes datos para indicar la inclusión del TEC como una opción en el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia (NNT 6; IC del 95%: 4 a 12 para la mejoría clínica global al final del ciclo). Existe evidencia suficiente del efecto para justificar el financiamiento de ensayos pragmáticos bien diseñados de TEC en pacientes con grados variables de falta de respuesta a los antipsicóticos y en otras preguntas sin respuesta con respecto a este tratamiento. Las guías directrices para el uso del TEC que basaron sus recomendaciones (al menos en parte) en los resultados de versiones anteriores de esta revisión (NICE 2003), podrían considerar los resultados de esta actualización al revisar la evidencia para futuras recomendaciones. A la luz de esta actualización, sería desafortunado que las recomendaciones de las guías actuales, debido a su percepción de adherencia a los enfoques basados en la evidencia y a su amplia repercusión sobre la opinión y la práctica clínicas, fuera de su ámbito de influencia previsto, excluyeran la opción del TEC como tratamiento. Este es especialmente el caso en los pacientes que han agotado otras opciones o que tienen opciones limitadas para empezar.

Antecedentes

El tratamiento electroconvulsivo (TEC) consiste en la inducción de una convulsión (ataque) con fines terapéuticos mediante la administración de una descarga eléctrica de frecuencia variable a través de electrodos aplicados en el cuero cabelludo. El procedimiento se suele modificar mediante el uso de anestésicos de acción corta y relajantes musculares.

Los primeros reducen la aprehensión y los segundos evitan eventos secundarios adversos no deseados como fracturas de la columna vertebral o de las extremidades debido a las vigorosas convulsiones musculares que se producen si no se utiliza un relajante muscular. En algunos lugares del mundo donde los anestésicos no están fácilmente disponibles, el TEC todavía se administra sin relajantes musculares ni agentes anestésicos como TEC no modificado o directo (Andrade 1993). Las modificaciones en la práctica del TEC durante las últimas cinco décadas han aumentado considerablemente su seguridad (Sackeim 1991, Shapira 1991). Aunque existen preocupaciones (Rose 2003), actualmente no hay evidencia concluyente de que el TEC provoque daño cerebral (Weiner 1986, Devanand 1994, Ende 2000).

El TEC es un tratamiento que ha generado una considerable controversia desde su introducción en 1938. Es anterior a la era de la psicofarmacología moderna (tratamiento farmacológico) en más de una década, e inicialmente ganó aceptación debido a los efectos beneficiosos percibidos en el contexto de pocas alternativas y de falta de énfasis en los ensayos clínicos (Khan 1993). La introducción de los antipsicóticos y los antidepresivos en la década de los años cincuenta, así como la preocupación pública y profesional con respecto a que el TEC es invasivo y provoca daño cerebral, han dado lugar a una disminución en su uso. De hecho, estuvo sujeto a restricciones legales en algunas partes del mundo (Fink 1991). Una serie de estudios bien realizados desde los años setenta han establecido la eficacia del TEC en el tratamiento de los trastornos depresivos (Scott 1995, APA 2001, UK ECT Group 2003). Se ha demostrado que durante el primer mes de TEC la calidad de vida y la función mejoran, junto con la conducta cognitiva y el estado de ánimo, en los pacientes con depresión (McCall 2004).

Aunque inicialmente se introdujo como un tratamiento para la esquizofrenia, la administración del TEC para esta afección no está muy extendida en el mundo desarrollado (Small 1985, Khan 1993), aunque en algunas áreas en desarrollo todavía se utiliza para la psicosis asociada al parto. Sin embargo, en muchas partes del mundo en desarrollo, donde el TEC está disponible y es barato, la esquizofrenia todavía es una indicación para el uso del TEC (Agarwal 1992).

En los pacientes con esquizofrenia, los fármacos antipsicóticos tratan de forma eficaz síntomas como los delirios y las alucinaciones, y reducen la tasa de recaída (Schooler 1993). Sin embargo, el 20% de los pacientes con esquizofrenia no responden a los antipsicóticos (Marder 1993). Este hecho, junto con la preocupación por los efectos adversos angustiantes y duraderos de los fármacos antipsicóticos, ha reactivado el interés en el uso del TEC para la esquizofrenia (Devanand 1991, Lock 1995a).

Existe una marcada falta de consenso entre los grupos de expertos y los médicos con respecto a la eficacia del TEC cuando se utiliza en pacientes con esquizofrenia (Salzman 1980, Fink 1996, Johns 1995, Kruger 1995). El American Psychiatric Association Committee on Electroconvulsive Therapy, en su Task Force Report (APA 2001), recomienda el uso del TEC en pacientes con esquizofrenia en los siguientes casos: exacerbaciones psicóticas de aparición abrupta o reciente; esquizofrenia catatónica (un subtipo de esquizofrenia en la que el paciente se vuelve mudo y estuporoso y a menudo adopta posturas extrañas, conocidas como estupor catatónico, o demuestra una actividad excesiva [excitación catatónica]); cuando hay antecedentes de una respuesta favorable al tratamiento electroconvulsivo o en el tratamiento de trastornos psicóticos relacionados, como el trastorno esquizofrénico (en el que los síntomas de esquizofrenia han estado presentes por menos de seis meses) y el trastorno esquizoafectivo (en el que hay una mezcla de síntomas de la esquizofrenia y de un trastorno del estado de ánimo). El Royal College of Psychiatrists' Special Committee on ECT en su segundo informe (Royal College 1995) también considera que el TEC es efectivo en pacientes con esquizofrenia con síntomas positivos, afectivos o catatónicos. Sin embargo, el National Institute for Clinical Excellence del Reino Unido (NICE 2003) no recomienda el uso general del TEC en los pacientes con esquizofrenia, aunque la catatonia (que también puede ocurrir en los trastornos depresivos) se considera una indicación.

Antecedentes técnicos

Gran parte del conocimiento actual sobre la eficacia proviene de estudios realizados durante los últimos 30 años en pacientes con trastornos depresivos. Estos estudios han demostrado que, aparte de los aspectos clínicos y diagnósticos, las variaciones en la administración práctica del TEC tienen una repercusión significativa sobre la tasa y el grado de mejoría, así como en los efectos cognitivos adversos no deseados (confusión, deterioro de la memoria). Estas variaciones incluyen: tipo de máquina de TEC y forma de onda de estímulo utilizada; grado en el que la intensidad del estímulo excede el umbral al cual se producen las convulsiones; duración de las convulsiones; colocación bilateral versus unilateral de los electrodos de estímulo; frecuencia y duración de la resistencia previa a los fármacos antidepresivos y continuación del tratamiento con fármacos antidepresivos adecuados. El TEC es un tratamiento altamente ritualizado, con un potencial considerable de respuesta placebo y el TEC simulado (uso de anestésicos, con o sin relajantes musculares, menos estímulo eléctrico) también ejerce un poderoso efecto antidepresivo cuando se utiliza para tratar a pacientes con depresión.

Frecuencia y esquemas

Aunque los programas de tratamiento con TEC para la depresión varían, habitualmente se administra dos veces por semana en el Reino Unido, en comparación con tres veces por semana en los EE.UU. (Scott 1995). La evidencia de los ensayos que comparan los dos programas en los pacientes con depresión demuestran que los dos son iguales en cuanto a eficacia, aunque los tratamientos administrados tres veces a la semana dan lugar a un inicio de la mejoría más rápido (Lerer 1995, Shapira 1998). En el pasado, el TEC se administraba diariamente (Abrams 1967) o varias veces al día hasta inducir un estado de regresión (TEC regresivo) (King 1959). Estas prácticas todavía se siguen, pero solo por unos pocos médicos en algunas partes del mundo (Agarwal 1992). Algunos médicos todavía administran más de un TEC diario durante unos días cuando se desea una respuesta rápida (Maletzky 1986, Agarwal 1992, Andrade 1993). Los ciclos varían de cuatro a 12 tratamientos (Weiner 1994). En los pacientes con esquizofrenia, se considera que se necesitan entre 12 y 20 tratamientos (Kendell 1981), aunque no está claro cuán prevalente es este esquema en la actualidad. En muy pocas ocasiones a algunos pacientes se les indica TEC cada 15 días o mensualmente como "TEC continuado" o "TEC de mantenimiento" para prevenir la recurrencia de los síntomas (Scott 1991, Monroe 1991). La frecuencia de administración del TEC también influye en el resultado terapéutico y en los efectos adversos cognitivos.

Estímulo

Las primeras máquinas de TEC proporcionaban un estímulo de onda senoidal alterna a la frecuencia de la red y a un voltaje constante. Sin embargo, las máquinas modernas proporcionan una corriente constante, una frecuencia variable y un estímulo de pulso breve. Esta forma es más eficiente que el estímulo de onda senoidal para provocar convulsiones, y utiliza menos energía eléctrica. Es discutible si el estímulo de onda senoidal es más efectivo que el estímulo de pulso breve en el tratamiento de la depresión (Robin 1982, Andrade 1988, Scott 1992), pero este último se asocia con menos efectos adversos cognitivos.

Umbral convulsivo

Se refiere al estímulo eléctrico mínimo necesario para provocar una convulsión generalizada.

Se ha demostrado que varía 40 veces entre individuos y que aumenta en el transcurso del TEC (Sackeim 1991). Los factores que elevan el umbral convulsivo y dificultan alcanzar las convulsiones incluyen: administración de fármacos benzodiacepínicos ansiolíticos e hipnóticos; fármacos anticonvulsivos; anestésicos; edad avanzada; sexo masculino; deshidratación; baja saturación de oxígeno en la sangre y parámetros eléctricos que aumentan la impedancia como el contacto deficiente entre los electrodos y el cuero cabelludo. Inicialmente se consideraba que la producción de una convulsión generalizada era necesaria y suficiente para el efecto antidepresivo del TEC, ya que los estímulos subconvulsivos carecían de un efecto beneficioso terapéutico (Ottosson 1960). Más tarde se demostró que era posible producir de forma fiable convulsiones generalizadas de duración adecuada, pero a veces no pueden demostrar un efecto terapéutico en la depresión (Sackeim 1991).

Duración de la convulsión

En la práctica clínica, las convulsiones motoras generalizadas de menos de 15 segundos de duración se consideran inadecuadas. Las convulsiones de 25 a 30 segundos de duración son convenientes y, por lo tanto, se monitorizan. Dicha monitorización se hace mediante un electroencefalograma o mediante la observación y el cronometraje de las convulsiones motoras en las extremidades o en un antebrazo aislado de los relajantes musculares por medio de un manguito de presión sanguínea inflado (APA 2001).

Actualmente se aprecia que existe una interacción compleja entre el grado en el que la dosis de estímulo excede el umbral convulsivo, la colocación de los electrodos, la tasa y el grado de recuperación, así como el grado de efectos cognitivos adversos cuando se utiliza el TEC para tratar a los pacientes con depresión. Los estímulos eléctricos justo por encima del umbral convulsivo, aumentados de manera gradual e individual, son efectivos para tratar la depresión con la colocación bilateral de los electrodos, pero no son eficaces cuando la colocación es unilateral (Sackeim 1987).

El aumento adicional de la dosis, hasta 2,5 veces el umbral convulsivo, da lugar a una respuesta más rápida con los TEC bilaterales y unilaterales. Aunque la eficacia con la colocación bilateral de los electrodos aún es superior, el TEC unilateral no dominante se asocia con efectos cognitivos menos graves que el TEC bilateral (Sackeim 1993). Es necesario aumentar la dosis de estímulo entre cinco y seis veces más que el umbral convulsivo para que el TEC unilateral sea igual al TEC bilateral en cuanto a su eficacia en el tratamiento de la depresión (Sackeim 2000). Administración de antidepresivos

Los ensayos controlados con placebo han demostrado que las tasas de recaída son aproximadamente del 20% al 60% en los pacientes que continúan con antidepresivos después de un tratamiento exitoso con TEC, versus del 50% al 84% en los pacientes que reciben placebo después del TEC (Devanand 1994, Sackeim 2001).

En los pacientes con depresión que no han respondido a las pruebas adecuadas con antidepresivos antes del inicio del TEC, solo el 50% responde al TEC, en comparación con el 86% de los pacientes que no habían logrado una prueba adecuada con antidepresivos (Prudic 1990). Las tasas de recaída también son más altas y más rápidas en los pacientes con depresión y resistentes a los fármacos que son tratados con éxito con TEC. Estos pacientes también responden menos a la farmacoterapia continuada (Devanand 1994, Sackeim 2001).

Síntomas

No está claro si los factores detallados anteriormente tienen alguna relación con el resultado del TEC cuando se aplica a los pacientes con esquizofrenia.

Tampoco está claro en la actualidad qué grupo de pacientes con esquizofrenia tiene más probabilidades de beneficiarse del TEC.

Se señala que los pacientes con esquizofrenia y síntomas depresivos prominentes, síntomas positivos o síntomas catatónicos de aparición reciente, son más propensos a responder al TEC (APA 2001).

A la luz de la supuesta eficacia del TEC para los trastornos afectivos (depresión y manía), es posible que este tratamiento beneficie a los pacientes con esquizofrenia solo al modificar los síntomas afectivos y no modifique síntomas como los delirios, las alucinaciones o los trastornos del pensamiento (Johns 1995).

Además, los pacientes con enfermedades mal definidas, como los que presentan enfermedades o trastornos mentales crónicos o graves, también pueden recibir TEC.

Sin embargo, es posible que este grupo con diagnóstico heterogéneo tenga una respuesta diferente al tratamiento debido a la inclusión de pacientes con trastornos afectivos crónicos o psicóticos, o enfermedades resistentes al tratamiento.

Otros métodos físicos de tratamiento

• Aparte del TEC, otros métodos físicos de tratamiento actuales para los pacientes con esquizofrenia incluyen el tratamiento convulsivo con acupuntura eléctrica (Xue 1985). Este es un tratamiento utilizado en China y es un procedimiento que se asemeja al TEC pero ofrece diferentes frecuencias e intensidades de estímulo eléctrico a través de agujas de acupuntura, clips, placas y otras formas de electrodos para dirigir el estímulo al cerebro en los puntos de acupuntura en la cabeza.

• Más recientemente se ha utilizado la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) para tratar a los pacientes con trastornos psiquiátricos (Daskalakis 2002). En este procedimiento, la estimulación no invasiva del cerebro se logra mediante el uso de campos magnéticos alternos para inducir corrientes eléctricas en el cerebro que, según la frecuencia de estos campos, excitan o inhiben las áreas estimuladas. Los estudios sobre la EMTr en los trastornos depresivos y los trastornos obsesivos compulsivos se incluyen en otras revisiones Cochrane (Martin 2002, Martin 2003).

• Otro tratamiento que aún está en sus inicios es el tratamiento magnetoconvulsivo (TMC). Incluye el uso de EMTr de alta intensidad para provocar convulsiones como ocurre con el TEC, pero con menos posibilidades de déficits cognitivos, ya que el EMTr ofrece un mayor control sobre los sitios estimulados y las densidades de la corriente (Burt 2002).

• Un enfoque alternativo para tratar los trastornos mentales es estimular el nervio vago en el cuello mediante un dispositivo implantado similar a un marcapasos cardíaco. A diferencia del tratamiento electroconvulsivo, la estimulación del nervio vago (ENV) no se asocia con deterioro cognitivo y ha demostrado ser prometedora en el tratamiento de los trastornos depresivos (Goodnick 2001).

• Finalmente, la estimulación cerebral profunda (ECP) de alta frecuencia del tálamo o los ganglios basales representa una técnica clínica efectiva para el tratamiento de varios trastornos del movimiento resistentes al tratamiento farmacológico (p. ej., la enfermedad de Parkinson, el temblor esencial y la distonía), y se utiliza cada vez más en el tratamiento de los trastornos psiquiátricos que no responden al tratamiento (Kopell 2004).

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Los 26 estudios que cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión abarcaron cinco décadas y presentaron variaciones considerables en la calidad metodológica.

1. Aleatorización

Todos los ensayos incluidos se describieron como aleatorizados, pero solo May 1968 describió adecuadamente el proceso de aleatorización. Posteriormente a la publicación inicial de esta revisión, los autores principales de Chanpattana 1999a , Chanpattana 2000 , Goswami 2001 , Sarkar 1994 y Girish 2003 proporcionaron más detalles sobre cómo se llevó a cabo la aleatorización y a estos cinco ensayos se les asignó finalmente una puntuación de evaluación de calidad de A. Esto puede indicar problemas en la calidad de la presentación de informes en los otros ensayos, en lugar de una ocultación inadecuada genuina de la aleatorización. Doongaji 1973 y Taylor 1980 utilizaron aleatorización

estratificada. Small 1982 aleatorizó dentro de una proporción predesignada y Abrams 1967 aleatorizó a los participantes por lanzamiento de una moneda.

2. Enmascaramiento

Quince de los 26 ensayos se describieron como doble ciego.

Esto incluyó 11 de los 13 ensayos que compararon TEC con TEC simulada. Ocho ensayos utilizaron solo evaluadores ciegos, aunque Janakiramiah 1982 informó que el enmascaramiento de los evaluadores se vio comprometido en "una docena de casos". Abrams 1967 no describió el enmascaramiento, y con toda probabilidad este ensayo no fue

enmascarado. No quedó claro en Baker 1958 y Baker 1960 si los evaluadores estaban enmascarados. El diseño de algunos de los ensayos impidió el enmascaramiento de los participantes, especialmente los ensayos que compararon TEC con antipsicóticos. Debido a este hecho, Naidoo 1956 y Small 1982 involucraron personas que estaban enmascaradas con respecto al placebo y los antipsicóticos, pero no a la TEC, mientras que los evaluadores estaban enmascarados con respecto a la naturaleza de todas las intervenciones. Ninguno, excepto Doongaji 1973 , intentó evaluar formalmente el enmascaramiento de los evaluadores.

3. Abandono prematuro del estudio

En general, se perdió el seguimiento de pocas personas en la mayoría de los estudios incluidos, con la notable excepción de Bagadia 1988 y Doongaji 1973. Ambos ensayos evaluaron la TEC unilateral versus bilateral e involucraron pacientes ambulatorios. Ambos no informaron las razones de los participantes para abandonar el estudio prematuramente, y ambos perdieron personas durante el curso de la TEC. El ensayo con el seguimiento más largo, mayo de 1968 , perdió 186/247 (70%) de los participantes durante el período de seguimiento de cinco años, aunque a mediano plazo solo 19 personas (8%) abandonaron el ensayo.

4. Calidad de la presentación de informes

Se observó una considerable variación en la calidad de la presentación de los resultados. Los estudios presentaban con frecuencia datos dicotómicos y continuos en gráficos, o como resultados de análisis como el análisis de supervivencia o el análisis de varianza, o solo informaban medidas estadísticas de probabilidad (valores p). Esto a menudo

imposibilitaba la obtención de datos brutos para su síntesis. Nueve estudios presentaron medias para algunos resultados sin una descripción numérica de la varianza en torno a estas medias (desviaciones estándar o errores estándar), lo que hacía que los resultados fueran inutilizables sin datos adicionales. No logramos obtener estos datos faltantes de los investigadores. En seis ensayos, aunque se proporcionaron la media y las desviaciones estándar, los datos no asumían una distribución normal, lo que impedía realizar análisis adicionales sin los datos primarios individuales. (Bagadia 1981 , Baker 1958 , Brandon 1985 , May 1968 , Sarita 1998 , Sarkar 1994 ). Chanpattana (2000) , Small (1982) y Girish (2003 ) presentaron datos sobre los resultados primarios en un formato que imposibilitaba su extracción. Los autores principales de los dos primeros ensayos no pueden proporcionar datos utilizables, pero esperamos obtener datos utilizables de Girish (2003) para incluirlos en futuras versiones de esta revisión.

El estudio de Bagadia de 1988 planteó problemas en la interpretación del número de participantes, ya que inicialmente se publicó como informe preliminar ( Bagadia, 1981 ) y posteriormente como estudio finalizado, así como en un informe que combinaba ambos. No está claro si los resultados de las pruebas cognitivas correspondían al informe preliminar o al final. Los datos sobre el deterioro de la memoria se obtuvieron del informe preliminar, mientras que la mejoría clínica global se obtuvo del estudio finalizado ( Bagadia, 1988 ).

Tratamiento electroconvulsivo para la esquizofrenia - Tharyan, P - 2005 _ Cochrane Library.

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CONSENSO ESPAÑOL

sobre la Terapia Electroconvulsiva

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3. CONTRAINDICACIONES.

Se considera, hoy en día, que no existen contraindicaciones absolutas para la terapia elec-

troconvulsiva (TEC) con independencia del tipo de población y de situación clínica.

Sin embargo, en el apartado de poblaciones especiales se recogen situaciones clínicas de mayor riesgo que pueden considerarse contraindicaciones relativas.

En estas situaciones clínicas de mayor riesgo se precisa de una supervisión más estrecha y de las consultas pertinentes a los diferentes especialistas.

En la tabla 11 “Paciente con patología somática asociada” de este mismo documento de consenso y en la tabla 10 sobre “Situaciones clínicas complejas y consideraciones

específicas de la TEC” se revisan las situaciones clínicas que requieren alguna consideración adicional para administrar el tratamiento con seguridad para el paciente.

8. ASPECTOS ÉTICOS Y MÉDICO-LEGALES DE LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA......................................................................................

Todas las declaraciones de derechos de los pacientes proclaman la obligación de los mé-

dicos de atender a sus pacientes con la mejor terapia posible de acuerdo con el conocimiento científico y con los principios éticos aceptados. En este sentido, los aspectos éticos de la terapia electroconvulsiva (TEC) deben considerarse dentro de los estándares propios de la medicina y de la psiquiatría.

La TEC cumple los cuatro principios básicos de la ética médica recogidos en el informe

Belmont (1979) y popularizados por Beauchamp y Childress350:

•  Es un tratamiento útil en las patologías en las que se indica (principio de beneficencia).

•  Tiene un perfil favorable riesgo-beneficio (principio de no maleficencia) y sus indicacio-

nes actuales son bastante precisas.

•  Se debe poder aplicar a cualquier paciente que así lo requiera (principio de justicia).

•  Es necesario informar al paciente y la firma de un documento de consentimiento informado (CI), respetando así el principio de autonomía.

Sin embargo, no todos los pacientes a los que se indica TEC serán autónomos en el momento de la indicación. El problema más frecuente en la práctica de la TEC será evaluar el grado de autonomía del sujeto, para valorar si es competente para la toma de decisiones (autonomía), o, en caso negativo, que otros decidan por él según el mejor interés del paciente (beneficencia).

El riesgo es caer en el paternalismo, situación en la que otros deciden por un paciente, cuando este es competente para tomar sus propias decisiones. Para que un paciente sea autónomo se han de dar tres circunstancias: que sea competente, que esté bien informado y que esté libre de coacciones. Además, la competencia variará según el estado evolutivo de la enfermedad (no es lo mismo la competencia para decidir sobre la realización de TEC de un paciente bipolar en una fase maníaca que del mismo paciente en eutimia) y también variará según el tipo de decisión (cuanto más compleja y trascendente sea la decisión, exigiremos mayor competencia).

Por otro lado, incluso en pacientes con nivel de autonomía disminuido, es necesario informar e intentar implicar a los pacientes en las decisiones sanitarias. Estamos ante personas con trastornos crónicos en los que un mayor conocimiento de las patologías y una mayor cumplimentación de los tratamientos son factores que influirán favorablemente en el pronóstico.

En la práctica de la TEC, tendremos que explorar todos estos aspectos con el fin de implicar a nuestros pacientes en la toma de decisiones, siempre según el nivel de competencia presente, y así dar la mejor respuesta a sus necesidades.

La TEC es un procedimiento que requiere una anestesia general breve e implica un cierto

grado de riesgo, tanto desde el punto de vista anestésico como de la aplicación de la técnica. Así pues, es necesaria la constancia del CI no solo verbal, sino por escrito. Hay que remarcar que obtener el CI es un deber ético que se inicia desde el comienzo de la relación terapéutica y se mantiene durante todo el proceso de tratamiento del paciente; también tiene repercusión legal en su reconocimiento como documento médico-legal.

En nuestro ordenamiento jurídico no existen leyes especiales sobre la utilización de la TEC,

y hay que remitirse a la Ley General de Sanidad de 1986, derogada en parte y completada por la posterior Ley básica 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Otra normativa de aplicación sería la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, en el artículo 7.2, junto a otras normas reguladoras, como la Ley estatal 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS), que hacen referencia al deber de los profesionales de respetar la participación de los pacientes en la toma de decisiones que les afecten, con el ofrecimiento de información suficiente y adecuada para que puedan ejercer el derecho al consentimiento.

Algunas comunidades autónomas han legislado de manera adicional sobre la autonomía del paciente, por lo que nos podremos regir por su legislación en aquellos puntos que vayan más allá de la Ley básica 41/2002.

El titular del derecho a la información es el propio paciente (artículo 5.1 de la Ley 41/2002), además serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita. En el caso de que la persona sea incapaz, el punto 2 del mismo artículo establece que será informada de acuerdo a sus posibilidades de comprensión, informando también a su representante legal.

Es decir, la incapacidad no exime de informar al paciente, aunque este no pueda legalmente consentir.

También regula el consentimiento por representación, e indica que en esta situación deben firmar las personas vinculadas. Matiza, sin embargo, que el paciente debe participar, en la medida en que sea posible, en la toma de decisiones durante su proceso sanitario.

Por otra parte, el artículo 10 de la Ley básica 41/2002 regula de forma más específica la

información que debe contener un documento de CI.

La Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil, en su artículo 763, indica que se necesita autoriza-

ción judicial para ingreso involuntario por razón de trastorno psíquico. Cabe decir que esta ley solo habla de manera específica del internamiento involuntario, y su extrapolación a la práctica de la TEC dependerá, por tanto, de la discrecionalidad judicial, que podrá considerar este tratamiento igual o no al resto de los que se aplican a los pacientes. Por la Ley Orgánica 8/2015 de modificación del sistema de protección a la infancia y adolescencia, se introduce un nuevo artículo en la Ley de Enjuiciamiento Civil, el 778 bis, que se refiere al ingreso de menores con problemas de conducta en centros de protección específicos, donde la autorización judicial también es imprescindible.

8.2. Información al paciente. El documento de consentimiento informado

La TEC es un tratamiento cada vez más específico y complejo. El CI se considera un derecho del paciente y forma parte del contenido del acto médico.

Es el proceso de comunicación entre médico y enfermo, por el que la persona, de forma libre, voluntaria, consciente y competente, después de recibir la información adecuada sobre un procedimiento diagnóstico o terapéutico, da su conformidad a recibir el acto médico descrito (Ley 41/2002, artículo 4).

La información, tanto verbal como escrita, ha de ser fácilmente entendible, clara, útil, veraz y continuada durante el proceso. La entrevista debe realizarse en un ambiente adecuado para facilitar la interacción y resolver las dudas que surjan del procedimiento. De la calidad y cantidad de esta información va a derivar, en gran medida, la obtención o rechazo del consentimiento.

En la aplicación de la TEC se recomiendan dos documentos de CI:

• Para la técnica en sí, que es responsabilidad del profesional de psiquiatría.

• Para la anestesia, que es responsabilidad del profesional de anestesiología.

El CI debe cumplir unos mínimos de calidad imprescindibles que deben seguir las unida-

des de TEC351.

Concretamente, el documento de CI consta de diferentes partes: la parte informativa de la técnica, la declaración de consentimiento y la de revocación del consentimiento.

También hay que tener en cuenta las situaciones de renovación del CI. Así, describimos:

Parte informativa del consentimiento informado

La información y las explicaciones necesarias deben ser dadas por médicos de las especialidades correspondientes (psiquiatría y anestesiología). Enfermería puede participar en el proceso de información de la técnica, pero no son responsables de ello.

La firma del paciente es responsabilidad, por tanto, de los profesionales de psiquiatría y anestesia. No se puede delegar la labor de información a los pacientes en el personal auxiliar ni en el personal administrativo.

Los pacientes o las personas vinculadas deben tener tiempo suficiente para leer y entender el contenido del documento del consentimiento y hacer las preguntas que consideren adecuadas.

Las características formales de la parte informativa del CI se recogen en la tabla 12.

Consentimientos y firmas

Es recomendable que el psiquiatra registre en la historia clínica que ha valorado la competencia del paciente para firmar el documento de CI, especialmente en los tratamientos de fase aguda.

Los documentos de CI deben ser firmados por los pacientes.

En caso de pacientes con modificación de la capacidad, el documento de CI debe ser firmado por sus representantes legales.

En caso de pacientes que no tienen modificada la capacidad civil, pero no son competen-

tes en el momento de la firma, es necesario el consentimiento por representación, con la firma adicional de una persona vinculada al paciente por razones familiares o de hecho (artículo 9 de la Ley 41/2002). Se puede admitir la firma única del familiar cuando sea imposible obtener la firma del paciente o la situación clínica así lo aconseje (por ejemplo, algunos pacientes en estado de delirio o pacientes con catatonía). Si la condición de competencia del paciente varía, por ejemplo en el caso de TEC de mantenimiento después de un ingreso en que el paciente no era competente, el CI debe ser aceptado y firmado de nuevo por el paciente.

En el caso de pacientes sin modificación de la capacidad, no competentes y sin personas

vinculadas, o que, pese a haber personas vinculadas, estas no quieran firmar, es recomendable solicitar una autorización judicial para realizar el tratamiento, aunque en algunos centros se considera que la autorización judicial para ingreso involuntario ya cubre esta posibilidad.

En el caso de pacientes con la capacidad civil modificada, estos serán informados, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su representante legal, quien efectuará la firma del CI (artículo 9 de la Ley básica 41/2002).

Es preferible firmar dos ejemplares, uno para el paciente y otro para el centro. En caso de que se firmen un original y una copia, el original siempre debe quedar en manos del centro.

Revocación y renovación del consentimiento informado

Se recomienda firmar un documento por cada tanda de TEC aguda. Existen dos aspectos

que se han de tener en cuenta, la posibilidad de revocación del CI y la necesidad de renovación en tratamientos a largo plazo (TEC de mantenimiento) o en caso de cambio de la situación clínica de los pacientes.

En el caso de la revocación, los pacientes competentes, o sus tutores, pueden revocar el consentimiento en cualquier momento del tratamiento. Todos los centros han de tener un apartado de revocación de consentimiento incluido al final del documento de CI (tabla 12).

En el caso de la renovación, para la TEC de mantenimiento se recomienda una renovación

del CI, como mínimo, una vez el año siempre que no haya habido cambios en el estado clínico del paciente y cuando va a iniciarse una nueva secuencia de TEC aguda. El CI debería renovarse si el paciente experimenta un cambio relevante en su estado de salud que implique aumento del riesgo anestésico o de la gravedad de su proceso psiquiátrico. En pacientes incompetentes en los que había firmado el tutor o personas vinculadas, se recomienda que, cuando el paciente recupere la competencia, este firme el consentimiento.

Si un paciente competente, bien informado y libre de coacciones, rechaza el tratamiento de TEC, se debe respetar su voluntad, aunque no sea la decisión deseable, y debe quedar registrada la incidencia en la historia clínica.

8.3. Responsabilidad profesional médica y terapia electroconvulsiva

La TEC es un tratamiento, como el resto de la actividad sanitaria, complejo y no exento de

aparición de eventos y riesgos previsibles, potenciales y, por supuesto también, inesperados.

No es posible, en el estado actual de la ciencia, garantizar el riesgo cero, pero debe ser detectado y minimizado al máximo, gestionado adecuadamente cuando exista y si de la situación se deriva un daño hay que objetivarlo, evaluarlo y, si procede, repararlo. Es importante tener en cuenta que la responsabilidad profesional médica de la TEC no difiere de la responsabilidad en otros ámbitos de la medicina, y deberá ser considerada de manera equivalente a cualquier otra técnica terapéutica dentro de la psiquiatría y también del resto de la medicina. Por tanto, todo lo comentado aquí, si bien es aplicable a la TEC, no es específico de esta técnica, sino que es universal dentro de la praxis en medicina.

Se aconseja el manejo preventivo de acciones u omisiones, o de errores, voluntarios o invo-

luntarios, que nos facilite controlar, en la medida de lo posible, el riesgo y asegurar los resultados de la actividad353. Estas serían algunas acciones preventivas de interés:

•  La actividad profesional médica se basa en un contrato de arrendamiento de servicios, pero no de resultados. Es aconsejable y necesario que realicemos los actos de nuestra actividad ajustados a la praxis médica. En materia de TEC, quedan recogidos en las guías de actuación clínica o protocolos vigentes en la disciplina, y siempre se debe estar a expensas de las actualizaciones que se vayan dando.

•  La historia clínica es un documento médico-legal de extrema importancia. En ella debe quedar reflejada la actividad asistencial de manera clara, veraz y completa. En situaciones en las que se exige responsabilidad profesional médica, la historia clínica es uno de los medios de prueba judiciales fundamentales, pero ante esta afirmación también se ha de contraponer que lo es como un medio de garantía para el profesional médico si se ha realizado correctamente. Debe recogerse en la práctica de la TEC cada una de las circunstancias derivadas del acto médico, y si, además, hay efectos adversos o inesperados, deberemos dejar constancia expresa de cuáles, su forma de presentación y la excepcionalidad si así se han presentado.

•  Información y CI. La necesidad de informar al paciente dentro de las características legales y éticas exigibles. Reconocer la competencia del paciente para ser o no informado y para la toma de decisiones clínicas. Tener en cuenta a las familias, o bien a sus representantes legales, en el proceso de facilitar la información y obtener el consentimiento para la TEC. Deben cumplirse las exigencias médico-legales en materia de autonomía del paciente, información y documentación, las cuales se encuentran reguladas por normativa estatal y autonómica.

•  Correcta indicación y prescripción de la terapia. Uno de los puntos más frecuentes de responsabilidad médica está en el adecuado diagnóstico y tratamiento. Pero no es aconsejable llegar a garantizar resultados, se garantizan los medios.

•  Adecuada comunicación a pacientes y a familiares, si procede, del efecto adverso o del daño que ha aparecido.

•  En el caso de que aparezca un efecto adverso o daño inesperado, se debe realizar una evaluación interna, revisar las acciones llevadas a cabo, monitorizar el posible origen para evitar daños futuros y tratar nuestras acciones para vencer el riesgo. Deben establecerse controles de calidad asistencial.

11. ELABORACIÓN DE PROTOCOLOS PARA EL PROCEDIMIENTO DE LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

Es recomendable que los dispositivos sanitarios o las unidades que realizan o quieran realizar la terapia electroconvulsiva (TEC) dispongan de un protocolo, adaptado a las condiciones de cada unidad y centro, donde se especifiquen las condiciones de seguridad, calidad y dignidad para una correcta aplicación de la TEC. El presente capítulo se basa en la Guía de buena práctica clínica de la TEC.

El protocolo que cada unidad elabore consistirá en un conjunto de normas de actuación

clínica de obligatorio cumplimiento en situaciones o circunstancias clínicas concretas.

El protocolo elaborado no será aplicable de forma universal, dado que será contexto-

dependiente, es decir, cada centro podrá tener su propio protocolo sobre la misma condición

clínica, adaptado a las condiciones y particularidades de cada centro. En este sentido, el objetivo de este punto será definir los contenidos recomendables para un protocolo de TEC; sobre la base de estos contenidos orientativos cada unidad puede elaborar su propio protocolo.

11.2. Contenido de un protocolo para la realización de la terapia

electroconvulsiva.

Los contenidos de un protocolo de TEC se especifican en los siguientes apartados:

Aspectos generales

El protocolo constará de:

• Descripción breve del proceso de elaboración concreto que incluya:

– Fecha de elaboración.

–  Autores, coordinador responsable y revisores (nombre y apellidos, titulación y cargo

que desempeñan).

–  Justificación y objetivos del protocolo: se expondrán las causas y motivos que justifi-

quen la necesidad de elaborar un protocolo, así como los resultados que se pretende

alcanzar con la aplicación del protocolo.

–  Método de elaboración y pautas.

–  Ámbito asistencial y de aplicación y profesionales a los que va dirigido.

–  Conflicto de intereses: el protocolo deberá incluir una declaración de conflicto de intere-

ses de los autores responsables y de los revisores.

•  La periodicidad de la revisión y actualización establecida por la unidad. Los cambios en

el contenido pueden deberse a la aparición de nuevos conocimientos o a los resultados de

una evaluación de la aplicación del protocolo en el centro concreto.

•  Un glosario de definiciones de términos específicos o siglas usadas en la elaboración del

protocolo, que permitan ayudar a los destinatarios en el correcto entendimiento y apli-

cación.

•  Elementos de medida (indicadores de evaluación) que permitan valorar si se están con-

siguiendo los objetivos establecidos (para cada objetivo es recomendable que haya un

indicador).

•  Un apartado para recoger el grado de satisfacción de los pacientes o de las familias.

•  La bibliografía usada para la elaboración del mismo.

Uso y manejo de la terapia electroconvulsiva

En relación con el uso y manejo de la TEC, el protocolo ha de incluir información sobre los

aspectos siguientes:

•  Indicaciones de la TEC y las posibles contraindicaciones, absolutas o relativas, en caso de existir.

•  Los posibles efectos adversos o complicaciones derivadas de la aplicación de la técnica,

así como las medidas preventivas necesarias, en caso de existir, o el tratamiento de las

mismas en caso de aparición.

•  La posible interacción de la TEC con los diversos fármacos, así como las especificidades

de la TEC en caso de comorbilidad médica.

•  Las especificidades de la TEC en poblaciones específicas, como ancianos, población infan-

til y adolescente, mujeres embarazadas o durante el puerperio (en las unidades donde sea

posible aplicar la TEC en estas poblaciones). Asimismo, se recogerán las características

específicas de los subgrupos respecto a los posibles efectos adversos cognitivos, el umbral

convulsivo y la elección del agente anestésico hipnótico y de la dosis del estímulo.

Procedimiento de la terapia electroconvulsiva y plan de actuación

En relación con el procedimiento de la TEC y el plan de actuación, el protocolo ha de incluir

información sobre los aspectos siguientes:

•  Los requisitos previos y necesarios antes y durante la aplicación de la TEC, así como

durante la recuperación inmediata de la TEC, respecto a las pruebas específicas necesa-

rias antes de la TEC, la necesidad de obtener el consentimiento informado y las curas de

enfermería específicas.

•  Las necesidades del paciente el día de la aplicación de la TEC, incluyendo las condicio-

nes de salida del paciente del lugar donde se ha realizado la aplicación de la TEC y del

hospital, en caso de la TEC administrada de forma ambulatoria (por ejemplo, en caso de

programa de TEC de continuación o mantenimiento).

•  Los aspectos relativos al aparato de administración de la TEC, así como aportar la infor-

mación necesaria y de utilidad para la elección de las condiciones de la técnica y referen-

tes a la aplicación de los electrodos, la elección del programa y la dosis de estímulo que

se ha de aplicar.

•  La información referente al tipo de anestesia que se va a realizar (características de la

anestesia, fármacos recomendados) y a las funciones del anestesiólogo antes, durante y

después de la aplicación del estímulo.

•  Las condiciones de monitorización del paciente antes, durante y después de la sesión

(constantes vitales, parámetros de la crisis comicial, posibles efectos adversos).

•  Los aspectos recomendados para considerar eficaz la convulsión, relativos a la duración

y a la calidad de la misma. La información necesaria para determinar y recomendar en

qué situaciones se puede considerar volver a estimular al paciente y los pasos en caso de

decidir hacerlo. También deberá proporcionar las medidas de actuación ante una crisis

prolongada o una convulsión de aparición tardía y ante otras posibles complicaciones.

•  El número de sesiones de TEC recomendadas y la frecuencia de administración de la

técnica y una aproximación sobre cuándo decidir parar la TEC si no se observa respuesta

clínica.

Los aspectos recomendados para recoger en la hoja de registro de la TEC (como, por ejem-

plo, los fármacos usados en la anestesia, las constantes del paciente, la duración y otros aspectos de la convulsión).

Las consideraciones relativas al programa de TEC de continuación o mantenimiento, en

caso de que esta pueda ser aplicada en el centro, respecto a las indicaciones, los requisitos, las condiciones de uso y aplicación, así como los requisitos durante el programa, referentes a la necesidad de realizar evaluaciones periódicas del estado clínico del paciente (entre sesiones), tanto a nivel físico como psicopatológico, y a la necesidad de renovar las pruebas preanestésicas y los consentimientos informados.

Unidades para la realización de la terapia electroconvulsiva

En relación con las unidades donde se realiza la TEC, el protocolo incluirá las condiciones

de la unidad, respecto al material y a la composición del equipo, así como cuáles son las funciones y responsabilidades de cada integrante del equipo (rol del psiquiatra y anestesiólogo, curas de enfermería).

Aspectos éticos y legales

En relación con los aspectos éticos y legales, el protocolo debe incluir información sobre los

aspectos siguientes:

•  La necesidad de aportar información específica y de forma clarificadora (oral y por escrito) al paciente o al familiar y la necesidad de obtener el consentimiento informado para la aplicación de la técnica (consentimiento de anestesia y consentimiento para la TEC).

Asimismo, en el protocolo debería quedar establecido quién se hará cargo de estas tareas y el momento en que deberán realizarse.

•  Los aspectos éticos y legales actualizados y el marco legal referentes a la aplicación de la TEC.

12.2. Mecanismo de acción y búsqueda de biomarcadores. ..........................................

Aun siendo el mecanismo de acción uno de los campos de mayor trabajo en investigación

clínica y preclínica de la TEC, a día de hoy resulta imposible encontrar un cambio fisiológico, incluida la convulsión en sí, que de manera unívoca y fehaciente pueda considerarse responsable de su eficacia.

Los motivos son múltiples, incluyéndose:

a) que la TEC tenga un efecto global sobre varios sistemas fisiológicos (algunos incluso descritos recientemente) de manera simultánea;

b) la eficacia de la TEC en muchos síndromes distintos y aparentemente antagónicos como la depresión y la manía, y, por supuesto,

c) el todavía vasto desconocimiento que tenemos tanto de las causas de las enfermedades neuropsiquiátricas como del funcionamiento del cerebro sano.

Dada la rápida y robusta mejoría que la TEC produce en la depresión mayor en comparación con la que produce en otros trastornos mentales graves, gran parte de la investigación sobre su mecanismo de acción se ha gestado con el foco puesto en este efecto antidepresivo (tanto en pacientes como en modelos animales de depresión), a pesar del consabido efecto beneficioso de la TEC sobre otros muchos trastornos mentales.

También los efectos mnésicos han motivado gran parte de los estudios relacionados con la TEC, y algunos autores incluso han sugerido mecanismos interrelacionados de ambos efectos antidepresivos y mnésicos.

Teorías modernas

En la segunda mitad del siglo xx y la primera década del siglo xxi, las teorías sobre el me-

canismo de acción de la TEC subrayaron sucesivamente la importancia de que se produjera un incremento en el umbral convulsivo a lo largo del tratamiento (teoría anticonvulsiva), de que se estimulara de inicio la corteza prefrontal (teoría anatómica), de que la convulsión cerebral fuera generalizada (teoría de la generalización de la convulsión) o de que la convulsión cerebral “tocara” en su recorrido de propagación ciertas estructuras diencefálicas (teoría diencefálica o neuroendocrina). Abrams, a su vez, unificó estas tres últimas teorías en una sola, a la que denominó teoría anatomo-ictal, y que podría resumirse en que “la estimulación de las cortezas prefrontales producirá con mayor probabilidad convulsiones más generalizadas y así, será más probable que ciertas dianas diencefálicas sean estimuladas y que por lo tanto la mejoría clínica se produzca”.

Todas estas teorías han estimulado iniciativas innovadoras de modificación de la técnica de

la TEC, como la propuesta por Zahas et al. llamada FEAST (focal electrically administered seizure therapy), donde empleándose un estímulo eléctrico unidireccional, con dos electrodos de estímulo de 2 y 5-7 cm en nasion y corteza motora suplementaria derecha, respectivamente, se consigue evitar estimular el lóbulo temporal y concentrar el estímulo en la corteza prefrontal, con el resultado de una menor cantidad de efectos secundarios mnésicos. Dicha técnica, además, parece provocar cambios del flujo sanguíneo cerebrales asociados a la mejoría clínica comparables a los producidos por la TEC convencional.

El “impacto neurofisiológico”

También en este período de tiempo, muchos trabajos que han estudiado los efectos fisiológi-

cos de la TEC en el período ictal, postictal temprano (hasta 30-50 minutos post-TEC) e interictal han subrayado la importancia de que la técnica produzca un efecto fisiológicamente “contundente”, pues hallazgos que reflejan dicha contundencia fisiológica como:

a) la duración de la taquicardia durante la convulsión,

b) la frecuencia cardíaca máxima alcanzada durante la convulsión,

c) la convulsión clínica y electroencefalográfica (EEG) enérgicas y de duración suficiente,

d) el cambio en el flujo sanguíneo cerebral ictal y postictal,

e) el cambio en el consumo de glucosa ictal y postictal a nivel frontal,

f) el incremento del nivel de prolactina postictal y de la duración de las ondas lentas en el EEG postictal e interictal o

g) el aumento de la latencia REM, por señalar algunos, se han relacionado todos ellos con una mayor eficacia de la TEC.

De hecho, tomadas en conjunto, aunque las distintas teorías del mecanismo de acción procedan de enfoques diferentes, todas ellas ofrecen una visión particular del mismo fenómeno, esto es, el impacto del estímulo eléctrico en la fisiología cerebral, comandado por la convulsión tónico-clónica (clínica y electroencefalográfica). Esta convulsión, a modo de “efecto centinela”, representa la manifestación visible y transitoria de una tormenta de cambios cerebrales multinivel (neuroquímicos, hormonales, vasculares, genomoleculares, metabólicos, inflamatorios, etc.), algunos de los cuales serán responsables de la mejoría clínica.

Más allá de los cambios cerebrales observables en los distintos niveles mencionados, el reto definitivo en este campo sigue siendo poder diferenciar cuáles de los cambios están relacionados con la eficacia del tratamiento y cuáles no, algo que incluso cuando nos referimos a la propia convulsión (si esta es necesaria y suficiente, o necesaria pero insuficiente), sigue generando controversia.

Tal reto, en un momento en el que aún no conocemos suficientemente el funcionamiento

normal y patológico del cerebro, hace necesario que los cambios fisiológicos propuestos como mecanismos de acción guarden al menos coherencia científica con la evidencia disponible y cambiante acerca de la patogenia de los trastornos mentales en que la TEC es eficaz, mayormente la depresión y la catatonía.

Desde esa premisa, los efectos de la TEC como herramienta terapéutica en humanos, así

como los del electroshock (ES) en modelos animales de patología mental, se siguen estudiando en cada uno de los niveles mencionados anteriormente, como pasamos a describir a continuación de manera resumida y actualizada.

Neurotransmisión

Desde la perspectiva de la neurotransmisión, existen muchos datos procedentes de estudios genéticos y de imagen que han corroborado hallazgos previos de incremento de la neurotransmisión serotoninérgica y activación del sistema dopaminérgico mesocorticolímbico, tanto a nivel de la liberación del neurotransmisor como a nivel receptorial y de neurotransmisión global tras TEC/ES.

Aun así, como reflejan algunos autores, un mecanismo monoaminérgico por sí solo no puede explicar los efectos de la TEC en la depresión ni en la psicosis.

Además, el mantenimiento de la mejoría anímica tras un curso agudo de TEC no parece depender de que se mantengan niveles elevados de serotonina o catecolaminas.

En relación con los sistemas gabaérgico y glutamatérgico, algunos trabajos en pacientes deprimidos que reciben TEC han mostrado incrementos corticales de GABA, así como incrementos en el balance glutamato/glutamina en el córtex prefrontal dorsolateral izquierdo y en la parte anterior del cíngulo en relación con la mejoría clínica.

Neurohormonas

La hipótesis neuroendocrina del mecanismo de acción de la TEC propuesta por el grupo de Fink, y que mantiene su vigencia, está basada por un lado en la observación de la activación del eje hipotálamo-hipofisario por la TEC (incrementos de prolactina, vasopresina, ACTH y neuropéptido Y tras la TEC) y su asociación con la mejoría de la depresión, y por el otro, en la capacidad del test de supresión con dexametasona para predecir tanto la mejoría clínica de la depresión con TEC como la recaída al cabo de un tiempo tras dicha mejoría.

A su vez, algunos autores han sugerido que los efectos de la TEC a nivel del hipocampo vía receptores corticoideos podrían tener un papel relevante en su mecanismo de acción, en lo que sería una interesante línea de investigación.

Sistema inmunitario

El sistema inmunitario ha sido también estudiado en relación con la depresión455-457, y de los múltiples estudios revisados por Guloksuz et al. en 2014 parece que de momento solo puede afirmarse con seguridad que una sola sesión de TEC produce una activación transitoria del sistema inmunológico y la TEC repetida (tanda completa) una regulación a la baja de la actividad del mismo, medida a través de la determinación de múltiples citocinas, procitocinas, marcadores de actividad glial (por ejemplo, la proteína S100B) y otros mediadores inflamatorios. En algunos estudios, además, la mejoría de la depresión con TEC se ha asociado con la regulación a la baja de la actividad inflamatoria cuando esta se encontraba previamente incrementada.

También se ha postulado, y constituye un campo de estudio en sí mismo, la posible relación de los efectos de la TEC sobre el sistema inmunológico y los efectos secundarios cognitivos producidos por esta.

Genética y neurogénesis

Un campo de estudio muy importante y prolífico ha sido el de los efectos de la TEC y del ES a nivel génico, habiéndose comunicado recientemente que la TEC produce cambios relacionados con la metilación del ADN asociados con la mejora de la depresión tras TEC.

En un interesante trabajo preclínico, Altar et al. comunicaron en 2004 el hallazgo de múltiples cambios de expresión génica en el córtex frontal y el hipocampo tanto tras ES agudo como tras ES crónico en ratas, muchos de ellos relacionados con la angiogénesis y la neurogénesis, fenómenos ambos ampliamente estudiados en los últimos tiempos en relación con el mecanismo de acción de la TEC.

En cuanto a la neurogénesis, la primera información publicada acerca de los efectos sinaptogénicos del ES y su posible relación con el efecto antidepresivo de la TEC apareció en 1976 en una revista española, la Revista de Neurología, muchos años antes de que la neurogénesis dejara de considerarse contraria al dogma científico de la “no replicabilidad neuronal”, y fue resultado del trabajo desarrollado por Tomás Palomo et al. del grupo de Pedro Gómez Bosque de la Universidad de Valladolid465. El primer borrador de dicho artículo hubo de ser modificado a petición de los editores y eliminadas las alusiones del grupo a la neurogénesis observada en las muestras histológicas como condición previa para su publicación.

Desde entonces, han sido muchas las aportaciones a la llamada hipótesis de la neuroplasticidad (o neurotrófica), que sostiene que la TEC ejerce su efecto antidepresivo mayormente por medio de neurogénesis, gliogénesis o cambios en los árboles dendríticos, sobre todo en áreas como el hipocampo, la corteza prefrontal y otras estructuras límbicas.

En esta línea, algunos autores han señalado recientemente la potenciación sinaptogénica dopaminérgica inducida por el ES y observada en ratones, probablemente vía incremento de la expresión de receptores D1 en el hipocampo, como posible mediador y responsable del rápido efecto antidepresivo de tratamientos como la TEC.

Por otro lado, se están estudiando factores neurotróficos como el BDNF (brain derived neurotrophic factor), el GDNF (glial derived neurotrophic factor) o el VEGF (vascular endothelial growth factor), tanto preclínicamente como en poblaciones clínicas, si bien en estas últimas existen aún multitud de inconsistencias entre resultados, y en el caso del más estudiado, el BDNF, de momento parece claro que este aumenta tras la TEC, pero no tanto las condiciones en que esto ocurre, siendo por lo tanto aún temprano para atribuirle un papel central en el mecanismo de acción de la TEC o considerarlo un marcador de mejoría.

Dentro del campo de la neurogénesis y de la reparación y supervivencia neuronales, además de los marcadores mencionados, existen muchas otras moléculas que están siendo estudiadas en relación con el mecanismo de acción de la TEC y de los efectos secundarios cognitivos de la misma, algunas de ellas, como el factor activador del plasminógeno tisular, como sujetos con función de pivote entre sistemas. Tanto el estudio de estas moléculas como el de la interrelación entre ellas476 y la integración y reinterpretación de los resultados de los estudios sobre los efectos cognitivos y sobre los mecanismos de acción de la TEC y su relación, por ejemplo, con el sistema inmunológico y algunos sistemas de neurotransmisión, constituyen un amplio e interesante campo de investigación clínico y preclínico.

Dianas estructurales y conectividad neuronal

Tal y como ocurre con los hallazgos en los distintos niveles de acción de la TEC mencionados hasta el momento, la investigación referida a estructuras cerebrales o neurocircuitos específicos tiene más sentido y sus hallazgos cobran mayor importancia en la medida en que estos van encontrando acomodo en las teorías vigentes (y cambiantes) sobre la patogenia de las enfermedades estudiadas y su correlato clínico. Así, los efectos de la TEC sobre dianas consideradas fundamentales dentro de los neurocircuitos implicados en los trastornos afectivos como puedan ser el hipocampo, la amígdala, la corteza cingulada (sobre todo sub y pregenual) y ciertas áreas de la corteza prefrontal, resultan muy sugerentes.

Un ejemplo claro de esto último es el hallazgo respectivo de: a) neurogénesis en el hipocampo y la corteza prefrontal486, posiblemente relacionada con una mejora en el pensamiento y en la capacidad de afrontar desafíos o situaciones adversas, y b) disminución del número y conectividad de las neuronas en la amígdala488, posiblemente relacionada con una reducción de las emociones negativas asociadas a recuerdos dolorosos, ambos en pacientes depresivos que mejoran tras TEC.

En otra línea, tecnologías como el EEG cuantitativo, la resonancia magnética funcional o más recientemente la optogenética, han desplazado el interés de la comunidad científica desde los targets estructurales hacia los targets funcionales, y han facilitado que vaya sedimentando la idea de que los cuadros clínicos neuropsiquiátricos representan alteraciones de la “conectividad funcional” entre estructuras.

Esto, como es natural, ha abierto, a su vez, un interesante campo de estudio en relación con los mecanismos de acción de la TEC, permitiendo el estudio comparativo de pacientes y controles en situación de reposo (red neuronal por defecto) o realizando tareas, tanto antes como después de la TEC.

En línea con ello, un estudio reciente ha presentado la disfunción de la inhibición cortical (a

través de distintas medidas) como un potencial biomarcador predictor de respuesta a distintas técnicas de estimulación cerebral, y en especial a la TEC.

Así, por ejemplo, en pacientes con depresión mayor, la efectividad de la TEC se ha corre-

lacionado con una disminución de la conectividad funcional en la corteza cingulada subge-

nual, en la corteza prefrontal dorsolateral izquierda497 y en la red frontoparietal (caso de la

depresión psicótica)502, sugiriendo que la TEC podría actuar restaurando estados anormales de hiperconectividad funcional (hipótesis de la hiperconectividad) o reseteando la conectividad funcional prepatológica (hipótesis del reseteo o reboot theory) vía repleción (síntesis de novo) de los neurotransmisores deplecionados con la convulsión, y activación de circuitos tálamo-corticales y mecanismos inhibitorios centrales que a la postre facilitarían una reorganización de los neurocircuitos vía mecanismos de plasticidad neuronal (sinaptogénesis, neurogénesis), resultando nuevas y más saludables y adaptadas conexiones funcionales.

En otras palabras, a diferencia de otros tratamientos neuromoduladores que interrumpen

vías funcionales específicas (psicocirugía, estimulación cerebral profunda, antipsicóticos y estimulación magnética transcraneal lenta o sTMS) o las facilitan (estimulación del nervio vago, psicoestimulantes y estimulación magnética transcraneal rápida o rTMS), la TEC provocaría una suerte de efecto neuromodulador o neurorregulador homeostático global.

Con cada sesión (estímulo-convulsión) colocaría al cerebro enfermo en una situación de “tensión o desequilibrio fisiológico agudo” no patológico ni peligroso, pero cuya resolución pasaría necesariamente porque el sistema nervioso central, a modo de respuesta espontánea al desafío biológico en el que le habríamos situado, reconquistara su propio equilibrio funcional a través de la puesta en marcha de los finos y complejos mecanismos de regulación homeostática de que dispone.

Sea como fuere, los múltiples efectos de la TEC siguen estudiándose, y los hallazgos perió-

dicamente revisándose e incluso conciliándose de manera elegante, como ha hecho recientemente el grupo de De Jong en un modelo unitario de mecanismo de acción de la TEC denominado modelo epigenético. Según este modelo, el impacto del estímulo a nivel cerebral generaría cambios epigenéticos y así cambios en la expresión de diversos genes cuya traducción clínica vía cambios inmunológicos, de actividad cortical, neurogénicos, de neurotransmisión y de la actividad del eje HT-HF adrenal sería el alivio de la sintomatología depresiva.

Son necesarios futuros estudios que exploren estas y otras propuestas para continuar esclareciendo los mecanismos de acción de la TEC. A este propósito, la ampliación de los tamaños muestrales, la caracterización de subtipos clínicos y el lavado de tratamientos psicofarmacológicos previos al tratamiento con TEC (siempre que la clínica lo permita) facilitará la obtención de resultados aún más concluyentes en este interesante campo de investigación.